Фонд обязательного медицинского страхования. Особенности деятельности и структура фонда обязательного медицинского страхования Характеристика фонда обязательного медицинского страхования рф

В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицин­ском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.91 № 1499-1 (в ред. от 29.05.2002 № 57-ФЗ) созданы федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхо­вания. Правовой базой функционирования указанных фондов яв­ляются Устав федерального Фонда обязательного медицинско­го страхования, утвержденного Постановлением Правительст­ва РФ от 29.07.98 № 857 и Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденное Постановлением ВС РФ от 24.02.93 № 4543-1 (в ред. от 24.03.2001 № 33-ФЗ).
Деятельность названных фондов направлена на реализацию го­сударственной политики в области обязательного медицинско­го страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Федеральный фонд создается Прави­тельством РФ, а территориальные фонды образуются соответст­венно представительными исполнительными органами власти республик в составе РФ и иными субъектами федерации.

Основными источниками образования федерального и террито­риальных фондов являются страховые взносы хозяйствующих субъектов на обязательное медицинское страхование, бюджет­ные ассигнования и иные поступления. Полученные средства направляются на финансирование обязательного медицинского страхования и иных связанных с этим мероприятий. Бюджет федерального Фонда обязательного медицинского страхования и отчет о его исполнении ежегодно рассматриваются Государ­ственной Думой.
Медицинское страхование осуществляетсяв форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соот­ветствии с которым последняя обязуется организовывать и фи­нансировать предоставление застрахованному контингенту ме­дицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе обязательного медицинского страхо­вания и добровольного медицинского страхования (ст. 4 Зако­на Российской Федерации "О медицинском страховании граж­дан в Российской Федерации").
Договор медицинского страхования считается заключенным с мо­мента уплаты первого страхового взноса, если условиями дого­вора не установлено иное (там же).
Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспе­чивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации.
Страховыми медицинскими организациями выступают юриди­ческие лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие разрешение государственного органа (то есть лицен­зии) на право заниматься такой деятельностью.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхова­ния выступают имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские инсти­туты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Страховые медицинские организации наделены комплексом прав и обязанностей. Страховая медицинская организация имеет право :

свободна выбирать медицинские учреждения для оказания ме­дицинской помощи и услуг по договорам медицинского стра­хования;
устанавливать размер страховых взносов по добровольному ме­дицинскому страхованию;
принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; у
предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учрежде­нию или медицинскому работнику на материальное возмеще­ние физического и морального ущерба, причиненного застра­хованному по их вине.
Страховаямедицинская организация обязана :
заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказа­ние медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию

Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. (вопрос 30)

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.(вопрос 31)

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения — правительства республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.

Деятельность по медицинскому страхованию на территории России подлежит лицензированию. Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации, и устанавливаются законодательством Российской Федерации и субъектов Федерации.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон.

От уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.

В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» созданы федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, правовой базой функционирования которых являются соответствующие Положения, утвержденные Постановлениями Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 года (в ред. от 5 августа 2000 года).

Деятельность названных фондов направлена на реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Федеральный фонд создается Правительством РФ, а территориальные фонды образуются соответственно представительными исполнительными органами власти республик в составе РФ и иными субъектами федерации.

Основными источниками образования федерального и территориальных фондов являются страховые взносы хозяйствующих субъектов на обязательное медицинское страхование, бюджетные ассигнования и иные поступления. Полученные средства направляются на финансирование обязательного медицинского страхования и иных связанных с этим мероприятий. Бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования и отчет о его исполнении ежегодно рассматриваются Государственной Думой.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования (ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное (там же).

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие разрешение государственного органа (то есть лицензии) на право заниматься такой деятельностью.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования выступают имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Страховые медицинские организации наделены комплексом прав и обязанностей. Страховая медицинская организация имеет право :

Свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

Устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

Принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28 июня 1991 года созданы: федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, правовой базой функциони­рования которых являются соответствующие Положения, утвержден­ные Постановлениями Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 года.

Федеральный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, признается юридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования.

Деятельность названных фондов направлена на реализацию государ­ственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхова­ния. Федеральный фонд создается Правительством РФ, а территориаль­ные фонды образуются соответственно представительными исполни­тельными органами власти республик в составе РФ и иными субъектами федерации.

Основными источниками образования федерального и территориальных фондов являются страховые взносы хозяйствующих субъектов на обяза­тельное медицинское страхование, бюджетные ассигнования и иные поступления. Полученные средства направляются на финансирование обязательного медицинского страхования и иных, связанных с этим ме­роприятий. Бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования и отчет о его исполнении ежегодно рассматриваются Госу­дарственной Думой.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключа­емого между субъектами медицинского страхования.

Договор медицинс­кого страхования - соглашение между страхователем и страхо­вой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахо­ванному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе обязательного медицинского стра­хования и добровольного медицинского страхования (ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»).

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не уста­новлено иное.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязатель­ному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выпол­нение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие разрешение го­сударственного органа (то есть лицензии) на право заниматься такой деятельностью.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования выступают имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учрежде­ния, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляю­щие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Страховые медицинские организации наделены комплексом прав и обя­занностей. Страховая медицинская организация имеет право:

1) свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинс­кой помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

2) устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинс­кому страхованию;

3) принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

4) предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или
медицинскому работнику на материальное возмещение физического и
морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязывается:

1) заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание меди­цинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому стра­хованию;

2) заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и со­циальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхова­нию с любыми медицинскими и иными учреждениями.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее именуется - Федеральный фонд) реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Фонд является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.

Основными задачами Федерального фонда являются:

• · финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";
• · обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• · аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

В целях выполнения основных задач Федеральный фонд:

• 1) осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• 2) разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
• 3) осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда;
• 4) выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
• 5) осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;
• 6) осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
• 7) осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
• 8) вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
• 9) участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
• 10) осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;
• 11) организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
• 12) изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
• 13) обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
• 14) участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
• 15) ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в области финансово-кредитной деятельности и контроля над рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования осуществляют следующие основные функции:

• · аккумулируют финансовые средства территориальных фондов;
• · осуществляют финансирование обязательного медицинского обслуживания, проводимого страховыми медицинскими учреждениями;
• · проводят финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;
• · выравнивают финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;
• · совместно с органами государственной налоговой службы РФ осуществляют контроль за своевременным и полным поступление в территориальный фонд страховых взносов, а также за рациональным использованием поступивших финансовых средств;
• · согласовывают совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования населения, вносят предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления, о тарифах на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию.

Финансовые средства Федерального фонда являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Финансовые средства Федерального фонда образуются за счет:

• 1) части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и иных организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом;
• 2) ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;
• 3) добровольных взносов юридических и физических лиц;
• 4) доходов от использования временно свободных финансовых средств;
• 5) нормированного страхового запаса Федерального фонда;
• 6) поступлений из иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Страховые взносы (отчисления) в Федеральный фонд перечисляются хозяйствующими субъектами и иными организациями в соответствии с установленным порядком.

Временно свободные финансовые средства Федерального фонда в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса Федерального фонда могут быть направлены на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами Федерального фонда, предусмотренными в настоящем уставе.

Затраты на содержание Федерального фонда, создание и поддержание его материально-технической базы осуществляются в пределах средств, предусмотренных на эти цели бюджетом Федерального фонда. Финансовые средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из федерального бюджета на следующий год не учитываются. Федеральный фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество направляются для реализации уставных задач Федерального фонда. Федеральный фонд ежегодно разрабатывает бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлению Правительства Российской Федерации утверждаются федеральным законом.

19 ноября 2010 Государственной Думой Российской Федерации был принят базовый закон "Об обязательном медицинском страховании в РФ". Этот закон направлен на усиление гарантий застрахованных граждан на получение бесплатной медпомощи в пределах базовой и территориальных программ ОМС.

Застрахованные лица (работающие и неработающие граждане, иностранцы и лица без гражданства, беженцы) наделяются правами на бесплатное получение помощи в медорганизациях при наступлении страхового случая (на всей территории РФ - в объеме базовой программы ОМС, на территории региона, в котором выдан полис ОМС, в объеме территориальной программы ОМС).

Граждане также имеют право на ежегодный выбор и замену страховой организации, врача, на полис единого образца, не требующий замены при смене страховщика и действующий на всей территории всей РФ.

Предусматривается переход на преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения через систему ОМС и оплату помощи по полному тарифу, при этом тариф должен включать все статьи расходов, кроме расходов на приобретение оборудования стоимостью свыше 100 тысяч рублей. Вводятся заявительный порядок участия в системе ОМС и равные условия для медорганизаций любой организационно-правовой формы, а также частнопрактикующих врачей.

В 2011-2012 годах в рамках программы модернизации здравоохранения осуществляются региональные программы и программы модернизации федеральных госучреждений здравоохранения. Финансирование региональных программ осуществляется за счет доходов, поступающих в бюджет Федерального фонда от страховых взносов на ОМС в размере 2%, бюджетов субъектов РФ и бюджетов территориальных фондов.

Предусматривается установление соцплатежа за оказание медицинской помощи неработающим пенсионерам - за счет средств Федерального фонда в размере одной тысячи рублей в год. С 1 мая 2011 года до введения на территории субъектов РФ универсальной электронной карты гражданина полис медстрахования будет выдаваться застрахованному в порядке, устанавливаемом правилами ОМС. Скорая медицинская помощь будет включена в базовую программу ОМС с 2013 года, а высокотехнологичная медпомощь - с 2015 года.

Второй законопроект вносит изменения в законодательство в связи с изменением организации управления системой ОМС и уточнением полномочий по финансовому обеспечению медпомощи в государственных и муниципальных клиниках за счет средств медстрахования.

Межбюджетные трансферты из бюджета ФФОМС предоставляются в форме субвенций бюджетам территориальных фондов ОМС. В 2011 и 2012 годах финансовое обеспечение за счет бюджетных ассигнований в федеральных бюджетных учреждениях осуществляется в виде субсидий, при этом госучреждения регионов и муниципальные учреждения, участвующие в реализации территориальных программ ОМС не могут быть созданы в виде казенных учреждений. Минимальный размер уставного капитала страховщика, осуществляющего исключительно медстрахование, должен составлять 60 миллионов рублей.