Организация обязательного медицинского страхования на современном этапе развития здравоохранения. Страховой консультант Финансовое обеспечение страховой компании в системе омс

Формирование средств. Важнейшая характеристика системы ОМС - целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных органов на неработающую часть населения идут не в общий бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения. Здравоохранение меньше зависит от сложившихся бюджетных приоритетов.

Для стран, где эти приоритеты складываются традиционно не в пользу здравоохранения, переход на страховую форму мобилизации средств может дать отрасли дополнительные средства.

В России наблюдается обратная картина. Государственные расходы на нужды здравоохранения (бюджеты всех уровней и средства ОМС) сокращались и абсолютно и относительно. Сам по себе переход на ОМС не обеспечивает автоматического привлечения дополнительных средств. Новый источник финансирования - это совсем не обязательно новые финансовые поступления. Возможна ситуация, когда новый источник не дополняет, а замещает старый. Именно так и произошло в России. Введение взноса работодателей на ОМС (3,6% от фонда оплаты труда) стало основанием для сокращения бюджетных ассигнований на здравоохранение.

Общее условие положительного влияния ОМС - цельность этой системы, которая предполагает доминирование одного канала поступления средств. В классической модели ОМС основным источником поступлений является налог на заработную плату (взносы на ОМС), а роль бюджетов всех уровней сводится к выделению относительно небольших субсидий. В этих условиях объем финансовых ресурсов относительно слабо зависит от общих бюджетных поступлений.

Преобладание страхового источника достигается несколькими способами:

• 1. Размер взноса на ОМС должен покрывать основную часть затрат на оказание медицинской помощи по гарантируемому государством «пакету» медицинских услуг. Он устанавливается на таком уровне, чтобы обеспечить необходимые финансовые ресурсы не только для работающей части населения, но и для основной части неработающего населения. Чем выше размер взноса на ОМС, тем меньше зависимость от бюджетного источника.
• 2. Классическая система ОМС строится на совместном участии работников и работодателей в формировании средств здравоохранения. Размер взносов устанавливается таким образом, чтобы покрыть расходы на медицинскую помощь не только работающих, но и членов их семей. В результате за рамками ОМС остается небольшая часть населения, например одинокие пенсионеры или безработные. На них и идут государственные субсидии, а большая часть населения страхуется за счет целевых взносов.
• 3. Даже относительно небольшой бюджетный источник финансирования должен быть жестко закреплен законом: т.е. должен быть установлен твердый размер платежей правительства за определенные контингенты неработающего населения. Если этого не сделать, то систему финансирования фактически будут регулировать местные власти.
• 4. Необходимо установить твердое правило направления бюджетной части в общие средства ОМС. Только на такой основе можно обеспечить целенаправленное распределение этих средств по отдельным территориям и медицинским организациям на основе установленной схемы. В условиях России местные власти не только неохотно направляют средства на здравоохранение, но и стремятся к прямому финансированию медицинских учреждений, минуя каналы ОМС.

Итак, система финансирования должна быть либо преимущественно бюджетной, либо преимущественно страховой. Так называемая бюджетно-страховая система финансирования утрачивает черты прежней системы, снимая с бюджета ответственность за здравоохранение, но при этом не обеспечивает значительного притока средств от работодателей - в силу заведомо низкой доли целевых налогов в общем объеме финансирования здравоохранения.

Распределение финансовых средств в системе ОМС. Распределение средств между страховщиками может осуществляться тремя главными способами.

• 1. Предусматривает то, что сбор взносов осуществляется каждой страховой организацией. Одновременно вводится законодательно закрепленное правило перераспределения страховых взносов на основе установленной государством формулы подушевого норматива финансирования.
• 2. Сводится к тому, что одна из страховых организаций выделяется в качестве социально ответственной. Она страхует основную массу населения (в том числе группы с высокими рисками), но при этом отвечает за перераспределение средств. Все остальные страховщики направляют в главную страховую организацию установленную законодательно долю собранных взносов. Эта сумма и используется для финансирования страховщиков (Чехия).
• 3. Способ основан на создании специальных государственных организаций - фондов ОМС, которые собирают взносы из разных источников и затем финансируют страховщиков по дифференцированному подушевому нормативу. Такая система действует в России (Нидерландах). Этот способ требует дополнительные затраты на содержание специальной структуры, но одновременно обеспечивает регулирование и контроль деятельности страховых организаций в системе ОМС и равенство по их роли в системе ОМС.

Система распределения финансовых средств ОМС: возможно на основе двух вариантов.

1 вариант - двухканальная система поступления средств в ЛПУ. В этом случае происходит разделение двух источников финансирования по их назначению. Из средств бюджета финансируются одни статьи бюджетной сметы учреждения (например, хозяйственные расходы), из средств ОМС - другие. Бюджет является источником оплаты одних видов помощи, средства ОМС - других. Возможно разделение по источникам финансирования и лечения работающих и неработающих граждан.

Этот вариант в различных вариациях доминирует в российской системе ОМС. Его достоинство в том, что он в какой-то степени примиряет интересы разных сторон, стремящихся к контролю над финансами здравоохранения.

Недостатки:

• 1. Наличие нескольких источников и субъектов финансирования медицинской помощи (территориальные фонды ОМС, региональные органы управления здравоохранением, муниципальные органы власти) существенно усложняет финансовые потоки и поэтому затрудняет процесс финансового планирования.
• 2. Единая система здравоохранения распадается на отдельные части, каждая из которых действует по своим правилам. Трудно интегрировать разные виды медицинской помощи, обеспечить их координацию и преемственность.
• 3. В тех регионах, где из средств ОМС покрываются только расходы на медицинскую помощь работающим, а лечение неработающих напрямую финансируется из бюджета, для этих групп населения формируются разные стандарты доступности и обслуживания.
• 4. Консервируются излишние мощности учреждений, поскольку хозяйственные расходы финансируются из бюджета вне зависимости от реальной работы ЛПУ.
• 5. Снижается эффект от новых методов оплаты, действующих в системе ОМС, поскольку бюджетная часть финансирования поступает в ЛПУ вне связи с объемами помощи.
• 6. Ограничивается хозяйственная самостоятельность учреждений по причине контроля за целевым использованием средств ОМС. Под целевым использованием понимается расходование средств по разрешенным статьям сметы расходов.
• 2 вариант - слияние потоков финансирования из разных источников на уровне выше ЛПУ. Не только средства ОМС, но и основная часть бюджетных средств концентрируется в руках фондов и страховых медицинских организаций для последующего их направления в медицинские учреждения на одноканальной основе.

В рациональной системе финансирования здравоохранения подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника. Если система строится по принципу медицинского страхования, то доминирующая часть средств должна следовать по каналам ОМС (не менее 70%, а реально в РФ - только 30%).

Бюджетные средства, используемые для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС, следует направлять исключительно в фонды ОМС в качестве платежей на страхование неработающего населения. Базовая программа ОМС должна охватывать основную часть видов и объемов медицинской помощи. Из бюджета покрываются расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение дорогостоящего оборудования, новое строительство.

При такой системе финансирования договорная форма взаимоотношений с медицинскими организациями становится доминирующей: страховщик формирует заказ на общий объем медицинской помощи застрахованным и оплачивает оказанные медицинские услуги по полным тарифам, включающим все статьи бюджетной классификации. Медицинские организации, в свою очередь, зарабатывают средства на покрытие всех видов своих текущих расходов и основной части капитальных расходов за счет оказания согласованного объема медицинской помощи по полным тарифам.

В системе ОМС России страховщики заключают договоры преимущественно с государственными или муниципальными ЛПУ. Последние, хотя и имеют обособленное от собственника имущество (статус юридического лица), тем не менее принадлежат государству. Их решения по вопросам хозяйственной деятельности складываются под сильным воздействием органов управления здравоохранением как представителей собственника имущества.

Разбираемся в вопросах финансирования клиники из бюджета ОМС, ограничения на трату соответствующих сумм и тарификации.

Бюджет ОМС - базовые факторы

В соответствии с п.5 ч. 2. ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Такие программы пересматриваются ежегодно. На основании Программы Государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, принимаемой правительство РФ (ст. 35 Закона об ОМС), субъектами РФ принимаются Территориальные программы (ст. 36 Закона об ОМС).

Сразу оговорюсь, что под словами «медицинская организация» я понимаю юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии (п. 11 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Таким образом, если речь идет о бюджетном финансировании организации, то следует понимать, что речь идет о государственном учреждении. В случае с частной клиникой вместо бюджета следует иметь в виду средства организации, полученной ей помимо перечислений по программам из бюджета ОМС.

Территориальная программа, в числе прочего, включает в себя структуру тарифов (в соответствии со ст. 30 Закона об ОМС) на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС. Для Москвы, например, структура тарифов расшифровывается в п. 4.9 Программы, где приводится перечень расходов, входящих в Тариф ОМС. Согласно п. 4.11 Тарифы в части расходов на заработную плату включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера.

На что нельзя тратить бюджет ОМС

Относительно закупки оборудования хочу сказать, что финансирование медицинской организации за счет бюджета фонда ОМС согласно п. 4.9 Программы покупки основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) имеет лимит в 100 000 рублей. То есть покупка дорогостоящего оборудования должна производиться не за счет средств, перечисляемых медицинской организации в рамках реализации Программы ОМС, а за счет средств, предоставляемых учреждению из соответствующего бюджета.

Оплата труда сотрудников (базовая ставка) обеспечивается учреждениям за счет средств соответствующего бюджета в зависимости от подчиненности учреждения (ст. 133 ТК РФ). В п.4.9 Программы говорится, что бюджет ОМС может расходоваться на заработную плату и начисления на нее. Стимулирующая часть заработной платы, предусмотренная отдельно п. 4.11 Программы, выплачивается работникам в соответствии с трудовым договором на основании локальных нормативных актов и законов субъекта РФ.

Возможно, вам будет интересно

Следовательно, по смыслу положений Программы, за счет бюджета ОМС могут производиться иные выплаты, входящие в систему оплаты труда в соответствии со ст. 135 ТК РФ. К таковым относят, например доплаты и надбавки компенсационного характера, в том числе за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных, систему доплат и надбавок стимулирующего характера и систему премирования. Эти доплаты устанавливаются коллективным трудовым договором и локальными нормативными актами в соответствии с действующим законодательством. Оплата переработок и поощрений определенно не оговорена в структуре Тарифов.

Также структура Тарифов не предполагает оплату съемных помещений за исключением случаев, когда данное помещение используется учреждением собственно для оказания медицинской помощи по программе ОМС. То есть слова п. 4.9 Программы «расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом» следует относить только к тем средствам, которые используются непосредственно при оказании медицинских услуг в рамках ОМС.

Структура Тарифов также не предусматривает оплату штрафных санкций в отношении медицинской организации. К сожалению, однозначного ответа на вопрос «можно ли оплачивать штрафы в счет бюджета ОМС» законодатель не дает. Таким образом, разрешение этого вопроса остается на усмотрение субъектов РФ.

Личное мнение. Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что самым простым путем избежать штрафных санкций за нецелевое использование средств ОМС - четкое следование определения Программы, либо обосновывать траты с учетом структуры Тарифов.

Порядок финансирования расходов ЛПУ на оказание стационарной и поликлинической помощи населению в объеме территориальной программы ОМС на год утверждается территориальным фондом обязательного медицинского страхования. (Приложение 4).

В соответствии с ним оплата медицинских услуг производится за законченный случай госпитализации на основании реестров и сводного отчета, и может осуществляться в трех вариантах:

1. по тарифу, дифференцированному в соответствии с медико-экономическим стандартом (МЭС) или его части;

2. по стоимости одного койко-дня, согласно нормативов на приобретение медикаментов, расходных материалов и питание по отделениям ЛПУ - при отсутствии МЭС - по отдельным нозологиям;

3. по стоимости одного койко-дня на приобретение медикаментов и расходных материалов по отделениям ЛПУ до расчета тарифов МЭС.

Финансирование поликлинической и стационарной помощи ставится в зависимость от объема и уровня качества оказываемой помощи. Статьи расходов, включаемые в тариф на медицинские услуги, определяются тарифным соглашением по оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Тарифное соглашение - межведомственный документ, в разработке и утверждении которого участвуют Правительство УР, Министерство здравоохранения УР, Министерство финансов УР, Министерство экономики УР, Комитет цен при СМ УР, территориальный фонд обязательного медицинского страхования УР, а также представители страховых компаний и ассоциации врачей УР. В соответствии с этим документом средства территориального страхового фонда ЛПУ может расходовать только на питание больных, медикаменты и мягкий инвентарь, а так же на зарплату и начисления.

При использовании финансовых средств ОМС ЛПУ обязаны возместить расходы по статье “Медикаменты и перевязочные средства”. Оставшиеся финансовые средства используются по другим вышеперечисленным статьям расходов, определенных тарифным соглашением.

Решением согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС утверждаются и индексируются нормативы расходов на питание, приобретение медикаментов и расходных материалов по отделениям ЛПУ в расчете на один койко-день. Так, например, приказом УТФОМС №46 от 19.03.96 г. были утверждены нормативы расходов на питание в расчете на 1 койко-день в различных ЛПУ и отделениях от 1407 руб. (в отделениях для новорожденных) до 39061 руб. (в отделениях - ожоговом, нейрохирургическом, гематологическом). На приобретение медикаментов и расходных материалов нормативы колебались от 6646 руб. в терапевтических, до 33205 руб. в хирургических гнойных отделениях.

Финансирование средств ОМС не предусматривается на:

1. оплату лечения социально-значимых заболеваний;

2. оплату заболеваний, вызываемых ВИЧ-инфекцией;

3. оплату лечения военнослужащих;

4. медицинскую, помощь, отнесенную к дорогостоящим видам (по соответствующему перечню МЗ РФ от 04.03.95 г.

Плановая медицинская помощь гражданам РФ, застрахованным за пределами РФ, оплачивается при наличии направления от органов управления здравоохранением территории проживания и гарантийного письма территориального фонда ОМС на оплату медицинских услуг.

18491 0

ОМС призвано обеспечить всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС, как составной части Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В системе ОМС объект страхования — страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск — это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай — уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).

Участники (субъекты) ОМС — это гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение, фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 8.1). Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Рис. 8.1. Субъекты обязательного медицинского страхования

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории РФ.

Граждане Российской Федерации в системе ОМС имеют право на:
. выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;
. получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
. получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
. предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе ОМС имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации — осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. СМО осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение материального или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер страхового взноса на работающее население устанавливается федеральным законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в составе единого социального налога. В 2008 г. размер взноса на ОМС работающего населения составлял 3,1%, Размер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанавливается органами государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на эти пели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС.

Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют ТФОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС регулируются договором о финансировании ОМС и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта РФ.

Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.

Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области ОМС. Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС это юридические лица, и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения любой формы собственности, получившие соответствующую лицензию в установленном порядке.

В условиях децентрализации управления государственными и муниципальными медицинскими учреждениями со стороны государственных органов управления здравоохранением механизм лицензирования позволяет решать вопросы оптимизации структуры медицинской помоши и повышения уровня технической оснащенности медицинских учреждений, приводя объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованному населению в соответствии с программами ОМС.

Последние годы вошло в практику допускать организации здравоохранения частных форм собственности к участию в реализации территориальных программ ОМС на конкурсной основе. Это способствует созданию конкурентной среды и является фактором повышения качества и снижения затрат на оказание медицинской помощи застрахованным.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой единицей помощи является врачебное посещение, для стационарных — законченный случай госпитализации.

Анализ внедрения ОМС в отдельных субъектах РФ показывает, что на сегодняшний день можно выделить четыре модели организации ОМС в различных субъектах РФ.

Первая модель в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации государствен ной политики в области ОМС. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует финансовые средства и по договорам со СМО осуществляет их перевод для финансирования деятельности организаций здравоохранения, СМО заключают договора непосредственно с медицинскими организациями и со страхователями.

Вторая модель представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС.

Третья модель характеризуется отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Эти функции выполняют ТФОМС и их филиалы.

Четвертая модель характеризуется отсутствием в регионах системы ОМС как таковой. В этих субъектах РФ Закон РФ «Об обязательном медицинской страховании граждан в Российской Федерации» выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Этими средствами распоряжаются местные органы управления здравоохранения, финансируя напрямую медицинские учреждения.

Анализ многолетнего опыта становления системы ОМС в Российской Федерации показал, что для обеспечения эффективного расходования финансовых средств и предоставления населению качественной медицинской помощи наиболее подходит первая модель организации обязательного медицинского страхования.

Таким образом, являясь составной частью государственного социального страхования, ОМС носит выраженный социальный характер. Его основные принципы — это:
. всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния.здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;

Государственный характер обязательного медицинского страхования: реализацию государственной финансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности;

Общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»); несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старшем возрасте больше, чем в молодом, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

Главное направление дальнейшего совершенствования системы ОМС — создание условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи в рамках базовой и территориальных программ ОМС.

Для этого необходимо последовательное решение целого ряда задач:
. обеспечить сбалансированность доходов системы ОМС и обязательств государства по предоставлению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи застрахованным гражданам;
. разработать правовые механизмы ответственности исполнительной власти субъектов Российской Федерации за выполнение обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на данной территории;
. разработать новые подходы к формированию базовой и территориальных программ ОМС в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Важнейшей задачей остается поиск механизмов увеличения объемов финансирования системы ОМС.

Дополнительным источником финансирования могут быть средства Пенсионного фонда РФ на финансирование расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам.

По мере развития реформы ОМС должны решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. При этом увеличение доли финансового участия населения должно сопровождаться повышением качества и расширением перечня медицинских услуг. Обязательным условием цивилизованного развития системы ОМС должна стать выработка правовых и финансовых механизмов, позволяющих исключить неформальные платежи пациентов медицинским работникам.

Одной из форм участия граждан в медицинском страховании могут стать предоставление возможности добровольного отказа от участия в системе ОМС и решение вопроса оплаты медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования.

И наконец, главное направление реформы обязательного медицинского страхования — создание в перспективе единой системы медико-социального страхования, которая смогла бы обеспечить население необходимым комплексом социальных гарантий, включая оказание гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.

Обязательным условием этого должен быть переход на одноканальное финансирование системы здравоохранения.

О.П. Щепин, В.А. Медик

I . Финансирование здравоохранения в условиях

обязательного медицинского страхования

В бывшем Союзе ССР здравоохранение гарантировало гражданам бесплатное и общедос­тупное медицинское обслуживание. На практике финансирование отрасли за счет средств госу­дарственного бюджета приводило к постоянному снижению доли расходов на медицину в об­щей сумме бюджетных ассигнований, в результате недостаточное финансирование и нерацио­нальное использование средств привели отрасль к критическому состоянию. Резкое падение большинства показателей, характеризующих уровень медицинской помощи, сделало очевид­ным необходимость принципиальной перестройки отечественного здравоохранения. Одним из путей выхода отрасли из кризиса было внедрение в систему здравоохранения, начиная с начала 1990-х годов, новых форм управления, планирования и финансирования.

Основываясь на анализе практики финансирования и организации здравоохранения в за­рубежных странах, можно выделить три базовые модели хозяйственного механизма здраво­охранения:

1. Преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание, как, на­пример, в Англии, в Дании, в Греции, в Ирландии.

2. Финансирование основного объема медицинской помощи частными страховыми ком­паниями, например, в США.

3. Смешанный бюджетно-страховой характер финансирования здравоохранения, когда за счет государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые дру­гие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования: Франция, Германия, Италия и пр.

В современный период страховые системы медико-социальной помощи продолжают раз­виваться. Системы медицинского страхования, как правило, управляются государством, но фи­нансируются из трех источников: целевых взносов работодателей, субсидий государства, взно­сов самих работников. В некоторых страна субсидии государства при оплате медицинской помощи отсутствуют, и взносы на медицинское страхование обеспечиваются за счет предпри­нимателей и работников.

Страховая система здравоохранения финансируется, как и бюджетная, из общественных фондов потребления и формируется на целевой основе, она более защищена от остаточного принципа финансирования, характерного для многих бюджетных систем здравоохранения. Именно поэтому в нашей стране с целью соединения положительных сторон государственной и частной медицины была выбрана бюджетно-страховая модель. 28 июня 1991 г. был принят Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», определяющий принципиально новую модель финансирования и организации здравоохранения в новых эко­номических условиях.

В законе установлены два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Целью введения обязательного медицинского страхования было обеспечение всем гражданам РФ равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляе­мой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме соответствующих про­грамм. Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнитель­ные медицинские услуги.

Экономическую основу медицинского страхования составляют государственные фонды здравоохранения и фонды обязательного медицинского страхования. С введением обязательно­го медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять совокуп­ность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государст­венной системы обязательного медицинского страхования.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:

Средства федерального бюджета, территориальных бюджетов субъектов Федерации, местных бюджетов;

Средства организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, независимо от формы собственности;

Личные средства граждан;

Доходы от ценных бумаг;

Безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;

Иные источники, не запрещенные законодательством РФ.

Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансовые средства акку­мулируются в фондах обязательного медицинского страхования - федеральном и территори­альных, являющихся самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учрежде­ниями и созданных для обеспечения стабильности государственной системы обязательного ме­дицинского страхования. Финансовые средства фондов не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.

Вневедомственный контроль деятельности учреждений здравоохранения осуществляют лицензионно-аккредитационные комиссии, страховые медицинские организации, территори­альные фонды обязательного медицинского страхования, исполнительные органы Фонда соци­ального страхования РФ и пр. Основная задача вневедомственного контроля - организация ме­дико-экономической экспертизы для обеспечения прав граждан на получение медицинской по­мощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохране­ния и финансовых средств обязательного медицинского и социального страхования. Он осущест­вляется по следующим направлениям:

Анализ результатов оказания медицинской помощи насе­лению,

Проверка выполнения договоров между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями, между страхователем и страховщиком и другие виды контроля.

Опыт реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Феде­рации» показал перспективность системы обязательного медицинского страхования и поставил ряд проблем, без решения которых невозможно дальнейшее развитие. В первую очередь, это недостаточное правовое обеспечение системы обязательного медицинского страхования, необ­ходимость совершенствования системы контроля качества медицинской помощи в медицин­ских учреждениях и создание системы обеспечения прав застрахованных.

II . Планирование и финансирование деятельности

медицинских учреждений

В соответствии с утвержденной номенклатурой учреждений здравоохранения подразделяются на группы:

1. Лечебно-профилактические учреждения.

А) Амбулатории - когда получают помощь и на дому и в поликлинике (поликлиники, медицинские пункты, диспансер, фельдшерские пункты, женские консультации, детские консультации, аптеки, фармацевтические заводы).

Б) Стационары – когда больной получает лечение на койке (больницы, клиники при научных медицинских институтах, военные госпитали, санатории, диспансеры (коечные).

1.1. Больничные учреждения, в том числе: городская больница, городская больница скорой по­мощи, госпиталь для ветеранов войны, медико-санитарная часть, специализированные больни­цы, хоспис, территориальное медицинское объединение.

1.2. Учреждения здравоохранения особого типа: лепрозорий, центр по профилактике и борьбе со СПИДом, бюро судебно-медицинской экспертизы, бюро медицинской статистики.

1.3. Диспансеры: врачебной физкультуры, кардиологии, наркологический, кожно-­ венерологический, онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический.

1.4. Амбулаторно-поликлинические учреждения: амбулатория, городская поликлиника, детская городская поликлиника, стоматологическая поликлиника, медико-санитарная часть, консультативно-диагностический центр для детей и пр.

1.5. Учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови: станция скорой медицинской помощи, станция переливания крови.

1.6. Учреждения материнства и детства: дом ребенка, родильный дом и пр.

1.7. Санаторно-курортные учреждения: санаторий, детский санаторий, санаторий­-профилакторий и пр.

2. Учреждения профилактической медицины.

3. Аптечные учреждения.

Затраты на содержание лечебно-профилактических учреждений занимают наибольшую до­лю в расходах на здравоохранение. Работа каждого учреждения здравоохранения характеризует­ся оперативно-сетевыми показателями, такими как: среднегодовое количество коек (всего и по профилям коек), число дней функционирования койки в год, количество койко-дней, среднегодо­вое количество штатных единиц по всем категориям персонала, число врачебных посещений.

Лечебно-профилактическое учреждение может осуществлять медицинскую помощь на­селению в двух формах: стационарной и амбулаторно-поликлинической. Один из основных показателей работы стационара - коечный фонд, а амбулаторно-поликлинического учреждения ­число врачебных должностей и посещений. В зависимости от этого выбирается методика расчета расходов. В современный период централизованно установлены только натуральные нормы рас­ходов на питание и медикаменты (в зависимости от вида учреждения), Расчеты стоимостного выражения натуральных показателей осуществляются ведомствами на местах самостоятельно. В амбулаторно-поликлиническом учреждении основными показателями при планировании расхо­дов служат: среднегодовое число врачебных должностей и число врачебных посещений.

Основной документ, определяющий общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств учреждения, - смета расходов, составляемая на календарный год по ус­тановленной форме по экономическим статьям бюджетной классификации. В смету могут включаться только расходы, необходимость которых обусловлена характером деятельности данного учреждения. Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обоснованы рас­четами по каждой статье затрат. К основным экономическим статьям, по которым осуществ­ляется планирование затрат учреждения, относятся расходы на выплату заработной платы, по­купку товаров, оплату услуг, приобретение оборудования длительного пользования, проведе­ние капитального ремонта.