Как оформить электронный полис омс. Электронный ОМС – как получить полис обязательного медицинского страхования Полис обязательного медицинского страхования как пользоваться

Практически у каждого россиянина есть полис обязательного медицинского страхования, но далеко не все четко представляют себе, где и какую медпомощь можно по нему получить. О том, какие права нам положены по полису ОМС и как им правильно воспользоваться, в том числе, в чужом городе, а когда полис может оказаться бесполезен, в ликбезе от эксперта Межрегионального союза медицинских страховщиков Татьяны Серебряковой.

На какое лечение не дает права полис ОМС и не надо на этом настаивать?

Пациент не может претендовать на лечение по полису ОМС в двух наиболее распространенных ситуациях.

Во-первых,при обращении в медучреждение, которое не финансируется за счет ОМС по определенному профилю. Каждая медорганизация, как частная, так и государственная, раз в год заявляется на участие в системе ОМС. Причем, не «вообще», а по конкретным профилям и видам лечения. И не факт, что выбранная вами больница или поликлиника оказывает по полису ОМС именно те услуги, которые вам необходимы. То есть, обращаясь в медучреждение, надо выяснять два основных параметра: участвует ли оно в системе ОМС, и по каким видам и условиям (по всем или каким-то определенным) в разрезе профилей, врачей-специалистов, помощи детям или взрослым.

Во-вторых,если само лечение не входит в число тех, которые финансируются за счет ОМС. Это касается, например, заболеваний, передающихся половым путем, ВИЧ, СПИД, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения, паллиативной помощи (как стационарной, так и амбулаторной). Такая медпомощь финансируется из других источников обеспечения Программы госгарантий - средств федерального, регионального или местного бюджета. За счет полиса ОМС не оплачивается лечение граждан за пределами РФ, пластическая эстетическая хирургия (если для этого нет медицинских показаний), льготное зубное протезирование, санаторно-курортное лечение, а также оказание медпомощи в условиях, превышающих по уровню комфорта установленные программой.

Кроме того, в число услуг, которые не финансируются за счет ОМС, а значит, не оказываются по полису, не входят льготы социального характера. Например, связанные, с льготным лекарственным обеспечением при амбулаторном лечении. То есть, если в стационаре все лекарства предоставляются бесплатно, то полученный на приеме в поликлинике рецепт больной, у которого нет права на льготы, оплачивает самостоятельно. Не имеют отношения к полису ОМС и выплаты по больничному листу - это вид социального пособия, который оплачивается из средств социального страхования.

Имеет ли значение тот факт, что человек заболел, находясь там, где у него нет постоянной регистрации?

Лечиться бесплатно можно в любом конце страны, главное - не забыть взять в поездку полис обязательного медстрахования. Но это касается медпомощи по базовой программе ОМС, которая утверждается Постановлением правительства РФ и абсолютно одинакова во всех регионах России. То есть, любое острое состояние или обострение хронического заболевания, зубная боль, ушибы, отравления, аллергия или солнечный удар - все это поводы обратиться за бесплатной помощью в поликлинику или больницу, работающую в системе ОМС.

При ухудшении состояния вы также имеете право на бесплатную скорую помощью и неотложную амбулаторную. Более того, при оказании экстренной медпомощи в случаях, угрожающих жизни человека, предъявление полиса ОМС не требуется. Такая помощь оказывается всем без исключения бесплатно и безотлагательно.

Однако в других случаях существует разница между постоянным местом жительства и регионом временного пребывания. Это разница распространяется на те медуслуги, которые оказываются сверх базовой программы ОМС. Например, в ряде регионов РФ с высоким уровнем социально-экономического развития Территориальная программа ОМС значительно шире - за счет отдельных видов высокотехнологичной медпомощи, которые не входят в базовую программу. Кроме того, за счет «сверхбазовой программы ОМС» в может быть расширен объем профилактических мероприятий. Но доступна расширенная программа только для жителей этого конкретного региона. Иногороднему пациенту услуги сверх базовой программы ОМС бесплатно по полису ОМС не окажут.

А если заболевание связано с какими-то местными особенностями? Например, путешествующего по Забайкалью москвича укусил клещ.

Оказать медицинскую помощь по полису ОМС (в том числе, удалить клеща) обязаны в любом травмпункте. Если развивается связанная с укусом болезнь, то лечить ее также должны бесплатно - за счет средств ОМС. Это касается и других аналогичных ситуаций, не зависимо от того, в каком месте находится заболевший человек.

Возможно ли, заболев в поездке, получить больничный лист?

Человек имеет право получить больничный лист в любом регионе страны. Все зависит от медицинских показаний, которые говорят о том, что он нетрудоспособен. Если вы не можете пойти в поликлинику - вызывайте врача на дом. Медпомощь на дому также должна быть оказана по полису ОМС.

Если ситуация не экстренная, а у человека в отпуске просто появилось время заняться своим хроническим заболеванием, ему окажут плановую помощь?

Полис ОМС позволяет обратиться за плановой медпомощью в любом месте страны. Профили заболеваний, по которым оказывается такая помощь, перечислены в базовой программе ОМС. Однако плановое лечение, например, коррекция дозы инсулина или подбор гипертензивного препарата - достаточно длительный процесс, который требует массы обследований, дополнительных консультаций и пр. Поэтому лучше делать это дома, консультируясь со своим лечащим врачом. Если же вы планируете уехать в другой регион надолго и знаете, что в это время может понадобиться плановая медицинская помощь - прикрепитесь к поликлинике по месту пребывания.

А могут в другом регионе заявить, что полис ОМС недействителен?

Действующий полис гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи по базовой программе ОМС на всей территории России. Внесите телефон горячей линии своей страховой компании в записную книжку мобильного телефона, и звоните по нему в любом спорном случае. Если вы давно не использовали полис, позвоните на горячую линию своей страховой компании (телефон указан на полисе), уточните, есть ли данные о нем в соответствующем регистре застрахованных. Лучше всего - замените его на новый полис ОМС единого образца. Для этого достаточно обратиться в любую страховую компанию, но визит в нее лучше запланировать за 1,5 месяца до предполагаемой поездки.

Что делать, если пациента вынуждают платить за лечение?

Обращаться к руководителю медорганизации, звонить в Территориальный фонд ОМС региона, в котором вы находитесь не по месту страхования, и где вам отказали в медпомощи или потребовали ее оплатить. На сегодняшний день в каждом субъекте РФ организована работа Контакт-центров в сфере ОМС, номер телефона такого Контакт-центра должен быть размещен на стендах в каждом медучреждении, на сайте каждого Территориального фонда ОМС. Этот номер и другие реквизиты Контакт-центра всегда подскажут, если вы позвоните на горячую линию в свою страховую компанию.

Если пришлось заплатить - сохраните чек, и предупредите, что будете обжаловать эту вынужденную оплату (напишете жалобу). Если вам предлагают подписать договор на оказание платных услуг (а по-другому оплата медицинской помощи в РФ не законна) - внимательно прочитайте его и не подписывайте, если в нем указано, что вы ознакомлены с тем, что можете получить медпомощь бесплатно, но добровольно решили заплатить.

Согласно Правил ОМС на территории Российской Федерации действуют полисы единого образца. Документ может быть в форме бумажного или электронного полиса (ЭПОМС). Что такое электронный полис ОМС? Полис единого образца в форме пластиковой карты могут оформить только граждане РФ. Документ имеет встроенный чип, в котором содержатся данные о его владельце, на оборотной стороне содержится подпись и фотография застрахованного лица, что исключает использование вашего документа другим лицом и гарантирует получение медицинской помощи на всей территории России.
Оформить ЭПОМС вы можете в наших

8-800-200-92-04

круглосуточный контакт-центр

КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ
ЭЛЕКТРОННЫМ ПОЛИСОМ

КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ
ЭЛЕКТРОННЫМ ПОЛИСОМ

При возникновении страхового случая многие люди задаются вопросом, как пользоваться электронным полисом ОМС .

Никаких отличий в использовании пластикового аналога ОМС и документа на бумажном носителе нет. Этот документ также дает право бесплатно пользоваться всем спектром медицинской помощи в любой точке России, согласно программе государственных гарантий.

По электронному полису возможно записаться на прием к врачу через терминал или онлайн, не выстаивая очередь в регистратуре, при этом, он удобен в использовании.

Одновременно с полисом застрахованному лицу страховая медицинская организация предоставляет информацию о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, о порядке информационного сопровождения на всех этапах оказания им медицинской помощи в виде памятки или брошюры.

Полис ОМС - обязательного медицинского страхования, гарантирует человеку право на оказание медицинской помощи в любом уголке нашей страны. Однако объём этой помощи может существенно отличаться. Разбираемся в тонкостях получения и пользования полисом ОМС.

Ребёнок родился, а полиса нет!

Новорождённые дети получают медицинскую помощь по полисам ОМС своих матерей до момента получения свидетельства о рождении, то есть, регистрации в органах ЗАГС.

После получения свидетельства о рождении, нужно обратиться в пенсионный фонд для получения СНИЛС - ламинированной карточки зелёного цвета (с 16.05.2016 года в обязательном порядке, согласно приказу МЗ РФ № 192н от 25.03.16 ). На её оформление уходит около недели. Сделать это лучше сразу, так как запланировать, когда именно вашему малышу понадобится медицинская помощь практически невозможно.

Важно! Экстренную помощь новорождённым оказывают и без медицинского полиса.

Получив СНИЛС, один из родителей отправляется в страховую компанию, чтобы получить полис ОМС малыша. Для этого нужны:

• СНИЛС;
• паспорт обратившегося родителя;
• свидетельство о рождении ребёнка.

Временный полис будет выдан сразу (он действует 30 дней), а постоянный - спустя 2-4 недели.

Обратите внимание! Оформить полис ОМС можно и в МФЦ (многофункциональном центре), там можно выбрать любую страховую компанию из действующих в вашем регионе.

Как выглядит новый полис ОМС

Раньше в каждом регионе и у каждой страховой компании были свои полисы. Теперь все они выпускаются на гознаковской бумаге и имеют единый вид. Вернее, могут быть изготовлены в нескольких форматах:

1. формат А5 - бумажный, со штрих-кодом и номером - выдаётся всеми страховыми компаниями, во всех населённых пунктах;
2. формат пластиковой карты с фотографией - детям до 14 лет не делается - они и меняются быстро и подписываться не умеют;
3. формат электронного приложения (универсальная электронная карта с номером) - оформляется не во всех пунктах, но действует так же, как и бумажный полис;
4. формат виртуального полиса - можно получить только в Санкт-Петербурге, пользоваться удобно - полис не нужно брать с собой, только паспорт или свидетельство о рождении.

Однако наши поликлиники, особенно те, что расположены в небольших городках, не имеют соответствующего оборудования и медработники вносят данные полисов вручную, а потому популярностью пользуются бумажные.

Совет: сделайте ксерокопию полиса ребёнка и положите её в свидетельство о рождении. Так вы не забудете важный документ в случае спешки.

Как действует полис ОМС?

Как и в истории с хлебом, все медицинские услуги имеют свою стоимость. А потому бесплатно не выдаются. Оплачивает эти услуги государство через страховые компании или бюджетные средства. Поэтому предъявляя полис, вы, фактически, оплачиваете работу медиков.

Врач осматривает ребёнка, медсестра делает инъекцию - они работают. За работу счёт выставляется не вам, а страховой компании, которая в течение 25 рабочих дней его оплачивает.

Просить врача принять вас без полиса ОМС - аналогично тому, чтобы просить хлеб в магазине бесплатно. Могут дать из жалости и оплатить из своего кармана.

Что делать, если нет полиса ОМС?

Если полиса ОМС нет с собой, но он оформлен, нужно позвонить в свою страховую компанию (или в любую - сейчас единая база полисов) и узнать там номер своего. Запрос в страховую компанию может сделать и медицинское учреждение.

Различают три вида медицинской помощи:

1. экстренная, когда состояние ребёнка настолько серьёзное, что он может умереть без оказания медпомощи прямо сейчас. Полис не нужен;
2. неотложная, когда состояние тяжёлое, но угрозы жизни нет - в этом случае полис нужен;
3. плановая - любая другая помощь оказывается только по предъявлению полиса.

Какой объём медицинских услуг включает полис ОМС?

Объём медпомощи, которую может получить ребёнок, отличается в разных регионах, завися от благосостояния и принятых традиций. Поэтому на государственном уровне применяются термины:

• базовая медицинская помощь - тот объём, который может получить любой человек в любом месте:
• рас ширенная - то, что гарантирует своим жителям конкретный регион.

Понятно, что объём включённой медицинской помощи отличается для Москвы и, к примеру, райцентра в Ростовской области.

Сейчас мамы не могут сами назначать обследование своему ребёнку (а не сдать ли нам мочу?) - только педиатр, если посчитает нужным. Поэтому найти общий язык с педиатром необходимо. Если же врач вас совсем не устраивает - вы можете пожаловаться на него в страховую компанию или администрации поликлиники, а можете просто прикрепиться к другому врачу в рамках закона, если, конечно, другой врач согласен вас взять.

Примечание. Если всё-таки очень хочется пройти какое-то исследование, но педиатр обоснованно не даёт направления, можно пройти его платно, согласно закону РФ «Об основах охраны здоровья граждан РФ», статьи 84.

Если же врач назначает обследование, то оно должно быть проведено бесплатно в рамках ОМС, даже если ваша поликлиника не располагает возможностью это сделать. Подаётся запрос в другую поликлинику, а затем между ними будут произведены финансовые расчёты.

Совет: внимательно читайте подписываемые документы, в них может быть указано, что вы сами отказываетесь от бесплатной помощи, выбирая платную услугу.

А вы пользуетесь полисом ОМС? Довольны работой своей страховой компании? Или меняли уже врача, поликлинику, страховую компанию? Расскажите о своём опыте!

Полис ОМС - документ, удостоверяющий право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования на территории всей России. Обязательное медицинское страхование (ОМС) – часть системы государственного социального страхования, обеспечивающая возможность получения бесплатной медицинской и лекарственной помощи. Клиент, имеющий полис ОМС, обращается в медицинскую организацию, участвующую в системе ОМС, и получает необходимое лечение. За оказанную помощь медицинская организация выставляет счет, который оплачивает страховая компания.

Для оплаты счетов деньги в страховую компанию поступают из фондов ОМС , которые, в свою очередь, финансируются за счет средств федерального и региональных бюджетов, доходов от размещения свободных средств и иных источников. В том числе страховых взносов, которые ежемесячно осуществляет ваш работодатель. Каждое обращение к врачу, каждое назначенное исследование оплачиваются страховой компанией по тарифам, установленным в рамках программы.

Получить полис ОМС могут все граждане РФ , постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с федеральным законом о беженцах. Исключены из программы ОМС военнослужащие и лица, приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи. Мы постараемся дать ответы на самые частые, но остающиеся актуальными вопросы, связанные с ОМС.

Как получить полис ОМС

Оформление полиса для новорожденного ребенка необходимо после получения свидетельства о рождении. До получения свидетельства ребенок обслуживается в страховой компании матери или другого законного представителя. Срок действия полиса ОМС неограничен. В течение срока действия полиса при изменении фамилии, имени, отчества, места жительства застрахованный обязан уведомить страховую компанию в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, для переоформления полиса. В случае переезда в регион, где отсутствует представительство текущей страховой компании, застрахованный должен выбрать любую другую, представленную в этом регионе.

При подаче заявления о выборе (смене) страховой компании сотрудник компании выдает временное свидетельство, которое обеспечивает те же права, что и полис. В течение 30-дневного срока страховая компания должна подготовить полис и уведомить об этом клиента. Если этого не произошло, клиент имеет право обратиться с жалобой в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, так как за нарушение сроков изготовления полисов для страховых компаний предусмотрены штрафные санкции.

Нужен ли полис ОМС иностранным гражданам

При этом с 1 января 2015 года для иностранных граждан, планирующих получить патент на право совершать трудовую деятельность, заключение полиса ДМС является обязательным. Иностранным гражданам, не застрахованным по программам ОМС и ДМС, предоставляется медицинская помощь только в экстренной форме.

Как выбрать страховую медицинскую организацию

Основной функцией страховой компании является обеспечение защиты прав и интересов застрахованных. В рамках данных обязанностей страховая компания осуществляет оформление, переоформление, выдачу полиса, информирование застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи, контроль за предоставлением медицинской помощи. Поэтому над выбором страховой компании стоит серьезно задуматься.

Первое, на что стоит ориентироваться, это перечень страховых компаний, работающих в вашем регионе. Информацию по ним можно найти на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования. В ряде регионов представлена только одна страховая медицинская организация и выбор может отсутствовать. Но в большинстве регионов присутствуют несколько компаний, которые усиленно конкурируют между собой за право обслуживать как можно больше клиентов. В качестве следующего шага следует ознакомиться с рейтингом страховых медицинских организаций, размещенном на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Основные показатели, характеризующие качество работы страховой компании: численность застрахованных, обеспеченность пунктами выдачи, специалистами-экспертами, доступность в получении информации для застрахованных, наличие обоснованных жалоб. Зайдя на сайты компаний с лучшими показателями, изучите полноту и актуальность информации, возможность получения круглосуточной консультации специалистов как по телефону, так и через Интернет, количество и доступность офисов. Перечень обязательных оказываемых услуг у всех компаний одинаковый, но качество сервиса может сильно отличаться.

Что входит в программу ОМС

На основе базовой программы в каждом субъекте РФ разработана территориальная программа страхования, которая содержит более широкий перечень оказываемой медицинской помощи, финансируемой за счет субъекта Федерации. При обращении клиента за медицинской помощью в регионе, отличном от региона выдачи полиса, помощь оказывается в объеме, предусмотренном Базовой программой.

С перечнем видов, форм и условий предоставления помощи в рамках территориальной программы можно ознакомиться на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования, непосредственно в медицинской организации и в страховой компании. Для простого потребителя данная информация будет не особенно информативна, так как описание программы не содержит четкого перечня предоставляемых услуг. Чтобы узнать о наличии услуги в территориальной программе, если такой вопрос возник, а также чтобы избежать навязывания платных услуг со стороны медицинской организации, застрахованному проще всего обратиться в свою страховую компанию. Она должна оказать первичную консультацию и при необходимости провести экспертизу качества медицинской помощи.

Взимание платы за оказание медицинской помощи, входящей в программу ОМС, является одним из самых распространенных нарушений. Лечение, назначенное врачом, а не рекомендованное, должно оказываться бесплатно, если оно входит в программу ОМС. В случае отсутствия в медицинской организации необходимого врача или оборудования застрахованного должны направить не в платную клинику, а выдать направление на проведение необходимых бесплатных процедур в другую медицинскую организацию, работающую по программе ОМС. Если в медицинской организации, работающей по программе ОМС, вы заплатили за лечение, но узнали, что оно должно осуществляться бесплатно, необходимо сохранить все чеки и обратиться с жалобой в страховую компанию. Страховщик обязан организовать проверку и, при выявлении нарушения со стороны медицинской организации, вернуть вам деньги и выставить организации штраф.

Полис представляет собой либо бумажный бланк, либо пластиковую карту. Также он может существовать в электронном виде.

Чтобы начать пользоваться ДМС, нужны распечатка полиса и документ, удостоверяющий личность.

Поддержание хронически больных людей, которым на постоянной основе нужно дорогостоящее лечение, не подразумевается.

Вы можете получить дорогостоящую процедуру как бесплатно, по полису ДМС, так и получить денежную компенсацию понесенных расходов на свой счет.

Медицинская помощь в данном случае оказывается самыми высококвалифицированными врачами отделения. В страховку могут входить и расходы по транспортировке, либо репатриации больного.

Что является страховым случаем?

Страховой случай для компании наступает в случае наступления острого, а также обострения хронического заболевания, травме и других внезапно наступивших обстоятельствах.

Не оплачивается в рамках ДМС лечение состояний, возникших вследствие:

• противоправных действий;
• суицидальных действий;
• ядерного взрыва и действия радиации;
• военных действий, бунтов, природных катаклизмов, прочих форс мажорных обстоятельств.

Также страховые компании не оплачивают состояния, наступившие за пределами срока действия страховки.

Исключением являются ситуации, когда человеку понадобилась срочная госпитализация, начало которой относится к периоду действия страховки, а окончание выходит за этот срок.

Иногда вопрос о том, относится к ли событие к страховому случаю или нет, требует экспертного разрешения.

На первом этапе подобные споры решают специалисты компании. В случае несогласия с их мнением вопрос может быть решен в судебном порядке.