Модели и формы государственно-частного партнерства в российском здравоохранении. Государственно-частное партнерство в здравоохранении Механизмы государственно частного взаимодействия в сфере здравоохранения

Фото с сайта nd.edu

Продолжается общественное обсуждение проекта долгосрочной стратегии развития здравоохранения. Документ, определяющий, какой должна стать медпомощь к 2030 году, был представлен Минздравом в декабре 2014 года, и вызвал неоднозначную реакцию. Одно из самых дискуссионных направлений стратегии- развитие государственно-частного партнерства (ГЧП) в здравоохранении. Как следует из документа, Минздрав планирует развивать находящуюся в федеральной собственности инфраструктуру здравоохранения, привлекая внебюджетныеисточники финансирования. Кроме того, государство хочет максимально уйти от хозяйственных функций, передав эту обязанность частному бизнесу, а собой оставив только функцию контроля. Взамен частникам обещают обеспечить окупаемость их проектов, «при условии сохранения социальных обязательств государства в части оказания гражданам медицинской помощи».

В Минздраве уже создан координационный совет по ГЧП, который должен разработать предполагаемый пакет заказов для бизнес-сообщества, описать типовые проекты, помочь инвесторам при взаимодействии с региональными властями и создать благоприятные условия для участия бизнеса. Курирует направление заместитель министра Сергей Краевой. По его словам, бизнес больше всего хотят видеть в первичном звене оказания медпомощи и некоторых видах ВМП. Первичное звено не требует больших затрат, и ожидается, что уже в ближайшее время до 15% учреждений, оказывающих медпомощь по программе ОМС, будут частными. В регионах очень не хватает отдельных видов ВМП, например, центров гемодиализа, лучевой терапии, централизованных лабораторий для дорогостоящих исследований, так что развитие именно этих направлений хотят поручить бизнесу.

Государство будет определять приоритеты для развития ГЧП, исходя из «потребностей населения в медицинской помощи и способности государства ее оказывать», заявил замминистра, выступая на круглом столе «Проблемы практической реализации проектов ГЧП в здравоохранении». «На деле это выглядит так: государство делает заказ на количество, качество и периодичность оказания услуги, определяет тарифы и заключает долгосрочный контракт, а частный бизнес делает все, чтобы эти требования выполнить», - объяснил Краевой. По его оценке, потребность в частных инвестициях может составить от 300 миллиардов до одного триллиона рублей. Однако пока в министерстве не могут точно сказать, сколько контрактов в силах заключить с частными организациями, и каких именно предложений ждут.

Как это выглядит сейчас

В настоящее время термином ГЧП обозначают любые формы отношений между государством и бизнесом: от создания совместных предприятий до размещения госзаказа. Однако законодательно на федеральном уровне закреплен пока только один вид ГЧП - концессии. В законе 115-ФЗ «О концессионных соглашениях» есть статья, посвященная и объектам здравоохранения. При таком сотрудничестве выбранная по конкурсу компания вкладывает средства в реконструкцию и оснащение учреждения, получает его в управление на оговоренный в соглашении срок и оказывает медпомощь в системе ОМС, одновременно зарабатывая на коммерческих услугах.

О том, что государство не может и не должно лечить граждан самостоятельно, говорил еще экс-глава Минздравсоцразвития Михаил Зурабов, предлагавший сдавать в концессию «пустующие мощности лечебно-профилактических учреждений». Однако, по данным Центра развития ГЧП, с момента принятия закона в 2005 году в стране было заключено лишь 18 концессионных соглашений. В частности, был передан в концессию один из роддомов в Новосибирске, центр планирования семьи в Казани, а также ГКБ №63 в Москве (в настоящий момент здесь идет ремонт и больных не принимают). Как считают в Минздраве, и это отражено в стратегии, развитие проектов тормозит отсутствие федерального закона о ГЧП. Этот пробел частично восполняется региональными законами, которые разрабатывались под какие-то определенные проекты (вместе с концессионными сейчас в регионах реализуется 23 медицинских проекта ГЧП).

Кроме концессий, к примерам ГЧП эксперты относят немногочисленные совместные предприятия в регионах с платежеспособным спросом, например, сети клиник «Медси» и московской мэрии. По такой схеме государство вкладывает в проект здание и землю, а частник проводит капитальный ремонт, закупает оборудование и управляет учреждением, получая доход от платных услуг. Получило распространение сотрудничество частных диализных центров с территориальными фондами ОМС. Регионы,у которых нет собственных средств на строительство диализных центров, "заказывают" его создание коммерческим структурам. После того как центр построен, регион покупает у частника право проводить диализ в его центре, причем тарифы могут быть очень разными. Для граждан диализ входит в ОМС, поэтому отказаться от услуг центра регион не может. Кроме того, российские госучреждения нередко привлекают частный бизнес для оказания услуг на аутсорсинге. Например, некоторые станции скорой помощи сотрудничают с транспортными компаниями, которые предоставляют машины и штат водителей. Автомобили дежурят на станции 24 часа в сутки, и это время оплачивается из средств ОМС в соответствии с изначально оговоренными тарифами.

Как будет после принятия закона о ГЧП

Федеральный законопроект о ГЧП, который должен разрешить различные формы партнерства, а не только концессии, одобрен Госдумой в первом чтении и может быть принят уже в весеннюю сессию. В рамках ГЧП государство будет определять объем и качество медицинских услуг, сохраняя за собой право собственности на объект. Частный партнер, со своей стороны, получит доход в виде платы за оказание услуг, а также свою долю рисков управления проектом. Станет возможна реализация такой схемы, при которой инвестор сможет брать в аренду и управление уже готовые объекты с обязательством по их дооборудованию и использованию. Среди других перспективных направлений советник министра здравоохранения Игорь Ланской назвал создание мобильных медицинских центров для отдаленных населенных пунктов, диспансеризацию по договорам с государственными клиниками, массовое тестирование на онкологию.

По словам директора института экономики здравоохранения НИУВШЭ Ларисы Попович, механизм ГЧП в здравоохранении хорошо показал себя во многих странах мира. В России сложности возникли из-за того, что закон не предлагает ничего кроме концессии, которая не всегда годится для системы здравоохранения - в случае классической концессии государство может потерять контроль над медучреждением, считает эксперт. Кроме того, трудно мотивировать частника на крупные проекты, с окупаемостью которых могут возникнуть проблемы. В российских условиях должны развиваться все возможные модели ГЧП, считает Попович, но самой перспективной, по ее мнению, является такая форма, как менеджерские контракты. «В мировой практике широко распространены контракты - привлечение частника на выполнение услуг, - рассказала Попович МедНовостям. - Услуги, за которые оно отвечает, государство поручает проводить частному партнеру за счет собственных ресурсов - временных, кадровых, финансовых. И за это предоставляет ему определенные преференции, дающие конкурентные преимущества на рынке. Контрактная форма позволяет формулировать ГЧП довольно широко, привлекать бизнес к выполнению социально значимых функций, и Минздрав сейчас видит в этом большие перспективы».

Pro et Contra

По словам председателя комиссии Мосгордумы по здравоохранению и охране общественного здоровья Людмилы Стебенковой, во многих странах вообще нет государственного здравоохранения. В частности, во Франции, «чья система здравоохранения признана одной из лучших в мире», власти заключают договоры с частными клиниками и платят им за предоставляемые услуги. «Главная идея этой политики: государство платит только за оказанную медицинскую услугу и не несет бремени по содержанию больниц, - отмечает Стебенкова. - У нас сегодня огромное количество учреждений здравоохранения, мы тратим колоссальные деньги на их содержание и, более того, плохо контролируем процесс их расходования. При этом у города нет достаточно средств, чтобы довести здравоохранение до приличного состояния. И, если частный медцентр вложит деньги в ремонт и оборудование, вырастет общий уровень услуг, в том числе оказываемых по ОМС».

Со своей стороны, член исполкома Пироговского движения врачей, профессор, заслуженный деятель науки РФ Юрий Комаров считает сравнение с Францией абсолютно некорректным, поскольку там на здравоохранение тратят 12,5% ВВП и в расчете на одного жителя - более двух тысяч евро в год.Кроме того, по его словам, во Франции, в отличие от России основной объем медицинской помощи оказывается врачами общей практики, а среди частных больниц наибольшая доля приходится на некоммерческие организации. Гораздо полезней для России был бы опыт Испании, которая демонстрирует лучшие показатели эффективности по оценке агентства Bloomberg, чем Франция, считает эксперт. В Испании, где сложилась эффективная государственно-бюджетная модель здравоохранения, поначалу хотели передать государственные больницы в управление частным компаниям, но затем под давлением врачей отказались от этого.

Глава Лиги защитников пациентов Александр Саверский считает, что ГЧП в отечественном здравоохранении приведет к росту числа платных услуг . «Отказот управления муниципальными медучреждениями - не что иное, как сворачивание бесплатной медицины и дополнительная возможность заработка для частного бизнеса», - говорит Саверский. По его словам, до сих пор частные клиники не стремились войти в систему ОМС из-за ее низких тарифов. Тем более бизнес не будет делать ставку на работу по ОМС после того, как серьезно вложится в ремонт и модернизацию муниципальной больницы.

Раскритиковали проект стратегии и представители частной медицины. Как пишут в своем обращении к министру здравоохранения представители общественного движения «Национальный медицинский конгресс», «стратегия не отражает реалий сегодняшнего времени, а в чем-то даже им противоречит. Обострение политических и экономических проблем в России и в мире, последовавшие санкции, обвал национальной валюты - все это провоцирует серьезный дефицит ресурсов в медицине - кадровых, финансовых, производственных». Кроме того, авторы обращения отмечают, что в документе не прописан механизм, определяющий «в чем именно будет заключаться ГЧП». «Усиление роли и участия коммерческих предприятий в реализации госзадач через функции ГЧП - тезис сам по себе актуальный и является хорошим способом нивелировать риски, но ключевые параметры того, как будет работать ГЧП в здравоохранении, сильно размыты», - говорится в документе. Представители Национального медицинского конгресса призывают Минздрав прислушаться к сообществу и доработать один из главных отраслевых проектов, иначе здравоохранение рискует принять еще один бесполезный документ.

Этот материал - третий из специального цикла статей, в которых МедНовости разъясняют основные направления «Стратегии развития здравоохранения РФ на долгосрочный период 2015-2030 годов». После общественного обсуждения и доработки стратегию направят на рассмотрение Совета безопасности и правительства. Этот документ определяет, как будет развиваться российское здравоохранение в ближайшие годы. Вот основные направления стратегии:

1. Совершенствование программы государственных гарантий.

2. на основе принципов солидарности и социального равенства и расширения страховых принципов.

3. Развитие (сверх обязательного медицинского страхования) при оказании застрахованным лицам дополнительных медицинских или иных услуг не входящих в программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

4. Развитие государственно-частного партнерства в здравоохранении.

5. Развитие общественных медицинских организаций, сформированных по территориальному и профессиональному принципам.

6. Введение обязательной аккредитации медицинских работников.

7. Информатизация здравоохранения.

8. Выстраивание вертикальной системы контроля и надзора в сфере здравоохранения.

9. Обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями.

10. Ускоренное инновационное развитие здравоохранения на основе результатов биомедицинских и фармакологических исследований.

Ирина Резник

Комментарии (26)

11.02.2015 13:46

В целом неплохая статья.
Но в заголовке ошибка: написано "Здоровый бизнес", должно быть "Бизнес на здоровье". Видимо машинный перевод, как всегда затуманивающий суть происходящего. Печально, что в этот бизнес сломя голову лезет государство. Россия - не Франция, да и не Испания тоже. Беда не в том, что в медицине мало высокоэффективных менеджеров - их за последние годы там развелось как собак нерезанных, а в том, что власти предержащие хотят держать народное здравоохранение на голодном пайке. Кстати, в СССР было тоже самое, так что приемственность тут самая полная. О прямых нарушениях Косентуции, пардон, в ходе всех этих новаций и говорить нечего, они очевидны. Однако ж премудрые и продажные юристы всё обоснуют так, что комар носа не подточит.

11.02.2015 14:50

Йо́сеф И́цхок Шне́ерсон

Этот план из 10 пунктов наивен. В медицинском мире очень сильна инерция. И выражается она в том, что медицинский маркетинг до сих пор направлен на коммуникации и продажи услуг. Так сложилось исторически, это понятно и, что самое важное – это просто. Продажи – это самое простое, что может быть в современном бизнесе. Мир изменился. И если раньше компания стремилась, чтобы о ней узнали как можно больше потребителей через дистрибьюцию и мерчандайзинг, через дизайн, печатную и телевизионную рекламу, через (в дальнейшем) социальные сети и контекст, нативную рекламу и всякие прочие коммуникации, то сейчас пора успокоиться. О вас знают все. О каждой компании, о каждом вашем чихе, стоне, всхлипе. Нет никакой сложности в том, чтобы о вас узнали. Нет никакой необходимости создавать "узнаваемый образ". Нет никакой необходимости бороться за увеличение продаж. Повторюсь. О вас и так все знают. Просто вы – не интересны. Не интересны потребителю. И потребитель не хочет платить вам денег.

11.02.2015 14:56

Йо́сеф И́цхок Шне́ерсон

Вы – не интересны. Эта простая мысль при должном ее восприятии переворачивает сознание маркетологов и собственников бизнеса. Она проста и понятна, но ее усиленно отторгает подавляющее большинство бизнесов. Неэффективные рекламные компании, тщетные усилия по переходу на новый уровень, тренинги для продажников... это все попытки уйти от одного: от правды. От того – что ваш бизнес не интересен вашим клиентам. Более того, часто бывает, что ваш бизнес еще и не интересен вам самим. Помогут ли в этом случае новые коммуникации или активное стимулирование продаж? Нет, никогда. Но они легко сформируют видимость работы.
Известность как один из маркетинговых операндов теряет смысл. Она есть у всех. Стоит лишь захотеть найти – и ты найдешь. Никто в гугле не забанен. задача у медицинского маркетинга должна быть сформулирована по-другому. Что нужно сделать, чтобы тебя захотели найти?

11.02.2015 15:02

Йо́сеф И́цхок Шне́ерсон

Сейчас медицинский маркетинг их ставит на то, как донести радостную весть о существовании больницы, медицинской услуги и выгодных цен на них. Медицинский маркет в россии недалеко ушел от любимого формата растяжки "Мы открылись". Это скучно. О вас, повторюсь, все знают. Сомневаюсь, что в районном или областном центре найдется человек не знающий о существовании районной больницы. И то, что о вас будет знать все больше и больше людей и вы будете все более и более весомы в их глазах – ситуация не изменится. Известность, репутаций, топовые позиции, количество наград – это повод гордиться собой ("Мы открылись"), но это совершенно не повод обратиться к вам. Это не инструмент привлечения потребителя, на каком бы рынке вы не находились. Не так важно что вы делаете, важно как вы это делаете. А тут-то и начинаются проблемы, ибо государственная медицина - это очереди, невнимательность к пациенту и всеобщий бардак. Потребитель придет И пожалеть. И вернуться лишь если альтернативы еще хуже.

11.02.2015 15:43

Абузус

Для Йо́сеф И́цхок Шне́ерсон Ваши рассуждения для студентов-маркетологов их, возможно и убедят. Потому как они верны, когда некто торгует пирожками. Или модными гаджетами. Но. Медицина-это не услуга, а помощь. И логика тут совсем другая. Например. В России ежегодно выполняют несколько сотен тысяч аппендэктомий. Везде. Потому-как здесь решающий фактор-время, а не уровень квалификации персонала и степень оснащенности больнички. Посему необходимо содержать структуру по оказанию неотложной хирургической помощи там, где есть население. Не говоря уже об инфекционной патологии, травматологии и прочем.За счет бюджета, само собой. И пациент будет терпеть и очередь, и бардак, и невнимательность, ибо с дырой в желудке ему деваться-некуда. Причина всех этих дискусий- экономическая беспомощность властей предержащих. Отсюда и попытки болтовней скрыть факт банкротства системы здравоохранения. Особенно смешные на фоне нарастающего экономического коллапса.

11.02.2015 15:48

Йо́сеф И́цхок Шне́ерсон

для абузус
Вы даже не представляете, как вы смешны со своим: "мы не услуги оказываем, а людям жизни спасаем". Не надоело?
"В России ежегодно выполняют несколько сотен тысяч аппендэктомий" - а все ли они нужны? Посмотрите гистологию, и "внезапно" окажетс, что 98% апендикосов были с катаральным воспалением. Переводим на русский язык с русского языка - можно было не оперировать. Кстати, в огромном Китае, где живет на миллиард людей больше, чем в России количесство аппендоэктомий ниже чем в россии. Вы никогда не задумывались почему?

11.02.2015 16:31

Мракобес

"Медицина-это не услуга, а помощь" - так утверждают те идиоты, кторые не могут продавать свои услуги.

11.02.2015 17:17

Врач А.С.

Кароче,склихасовские...Денег нет,надо брать с клиентов/пациентов. Кто даёт- лечить как положено,кто не даёт- лечить по деньгам. И оформить это законодательно,чтобы народ не бухтел.

11.02.2015 17:24

Врач А.С.

Йосеф, "внедрением ДЛС процент оперированных больных с простым аппендицитом снижен у взрослых с 28-31 % до 5,5- 8 % (Ермолов А.С. с соавт., 1987), у детей - с 38,3 % до 6,2 % (Юдин Я.Б. с соавт., 1990"- где живут эти чикатилы,у которых 98% простых аппендицитов? Не там ли,где 400 тыс почек в год пересаживают? ;-)


12.02.2015 08:50

Реалист

для Врач А.С.
"снижен у взрослых с 28-31% до 5,5-8%" - действительно снижен? Правда, правда? Или, он "снижен" по принятой в нашей стране схеме - "запретить писать в историях слово "катаральный" под страхом лишения стимулирующих? Ни для кого ни секрет, что 90% "успехов" российской медицины - это запрет писать правду в историях болезни.

12.02.2015 08:53

Удивленный

"мы тратим колоссальные деньги на их содержание и, более того, плохо контролируем процесс их расходования." - удивительно. В подведомственных учреждениях они контролировать расход средств не могут, но предполагают, что смогут организовать контроль в не подведомственных им частных больницах и клиниках? Удивительно!

12.02.2015 08:58

Реалист

"ибо с дырой в желудке ему деваться-некуда" - вот, типичный образчик мышления государственного врача.
"пациент будет терпеть и очередь, и бардак, и невнимательность" - а почему пациент ДОЛЖЕН терпеть все это? Почему нельзя организовать лечение без бардака, очереденй и быть внимательным к пациенту? Только не надо петь песни про малую зарплату - надоело. Уверен, что даже если зарплату увеличить в 100 раз, то ни бардака не убивится, ни внимательности к пациенту не прибавится. Сдается мне, что бардак и невнимательность вызваны глупостью персонала и неумением работать. Щеки надувать и кричать про "медицинску помощь" и тысячи спасенных жизней - умеют все, а организовать свою работу без бардака и суеты - мозгов уже не хватает.

12.02.2015 10:42

Врач А.С.

Реалист,там где есть лапароскопия,а есть она почти везде,процент "простых" невысок. Если не подозревать заговор с целью их сокрытия. Впрочем,равнодопустимо и существование обратного заговора- распускания слухов о 99% удалении неизменёных аппендиксов.

12.02.2015 11:39

Реалист

"там где есть лапароскопия" - меньше читайте советских газет (с)профессор Преабраженский. Лапороскопия может и существовать, но врача нет, или прибор не стерелизован, или вообще - "неохота". Вообщем, в большинстве больниц поступают по старинному правилу - "разрежем и посмотрим". А если уж разрезали, то - "давай отрежем, хуже точно не будет". Потом, это отрезанное и обзывается аппендицитом, хотя могло быть и обычной коликой.
Лично я, в 98% простых аппендицитов верю. Верю! Сразу и бесповороно, но верю. А в чудеса разума и успехи российской медицины - не верю.
Почему не верю? А потому, что каждый день наблюдаю всеобщий бардак.

12.02.2015 11:42

Пофигист

Медицина – это производная. От времени, образа жизни, образа мысли, образования. Вообще говоря, именно медицина как функция выглядит парадоксом в сегодняшних дискуссиях о медицине. По сути, она очень, очень мало изменилась за прошедшие 10-20-100 (подставь нужное) лет, а претензий к ней в стиле «шеф, все пропало!» вечное и неимоверное количество.
Происходит это от бездумного, не скептического подхода к заученным некогда истинам. Истины-то никуда не делись, но функция – суть изменение, движение и синусоида на вершине точно такая же, как на спаде, ответом на функцию может быть только ряд, а не одно-единственное число на все времена.

12.02.2015 12:06

Абузус

Для Йо́сеф И́цхок Шне́ерсон Мда. Начну с того, что хирург оперирует не "катаральное воспаление", а пациента с клинической картиной хирургической катастрофы. Ваше недоумение простительно. Вы-бухгалтер, а не врач.И многие ньюансы Вам в силу этого непонятны. Кроме того, для того, чтобы подтвердить или исключить острое заболевание органов живота, все-таки нужен хирург с пучком диагностических помощников. Отказ от операции порой более ответственнен, трудоемок и бухгалтерски затратен, чем решение на проведение вмешательства. Мое поверхностное знакомство с бухгалтерией здравоохранения показало, что основные расходы приходятся на содержание персонала и инфраструктуры, а не на лекарства и одноразовые прибамбасы. Ухудшение финансирования-первично. Все остальное-следствие.Об этом и пишу. А не о трудностях в диагностике. Кстати, внедрение лапароскопии увеличило расходы на аппендектомию, так как по затратам она едва ли дешевле самой операции.

12.02.2015 12:32

Абузус

Для реалист То есть, Вы хотите сказать, что возможно организовать ударную работу с нищебродами? Вам надоело и Вы не верите. Суть-эмоции. Лично Ваши хотелки. Хорошо бы узнать, как бы Вы мотивировали персонал. Каким волшебным средством? Если его предъявите в рабочем, так сказать, виде, то будете Гением. Человек тогда стал человеком, когда начал обмениваться продуктами труда с членами семьи, рода и т.д. А социум-это и есть функция такого обмена. Нет обмена-нет социума, а значит нет государства, промышленности, медицины и прочего. Что мы и наблюдаем воочию. Развал и деградация при наличии огромной территории, кучи природных богатств, пока еще неглупого и окончательно спившегося безработного населения-результат неэквивалентного обмена трудом во всех сферах. В том числе и в медицине. И ваши стенания-глас вопиющего в пустыне. Экономической. Кстати, врача не государственного не бывает. Медицина-это не услужение, а служение. Социуму, а не отдельному человеку.

12.02.2015 14:11

Реалист

для абузус
"мотивировали персонал" - какие ты наивные вещи пишешь. Неужели ты думаешь, что прибаваив зарплату ты прибавишь мотивацию к качественной и честной работе? Сам в эту чушь веришь? Персонал давным-давно научился имитировать работу, но себя работой не утруждать. Неужели ты думаешь, что если у участкового врача зарплата внезапно станет 100 тысяч рублей, то он при соплях будет пациенту рекомендовать не оциллококцинум с арбидолом?

12.02.2015 15:56

Йо́сеф И́цхок Шне́ерсон

"Не должен лекарь ничего продавать" - должен. Он должен продавать свои знания, уменя, время. Большая проблема в российской медицине - это очереди и хамство врачей. Избавится от очередей и хамства несложно. Для этого нужно всего лишь ввести страховку ценой в 300-500 долларов на семью. За каждый визит к врачу нужно брать т.н. копеймент в размере от 20 до 40 долларов за каждый визит, даже если визит - посмотреть на вас и выписать то же самое лекарство, что и в прошлый раз. Если приспичило сделать сложные анализы типа МРТ, то копеймент может достигать 130 долларов. Далее, если ваш визит был не плановым, а экстренным, то ваша страховка покроет только процентов 70 от стоимости обращения.

12.02.2015 17:38

Гость

Пожалуй, соглашусь со Шнеерзоном, но не во всем. Страховка в том виде, которая имеется сейчас - это пародия на страховку. Пациент получает все, что прописано в Программе ОМС, независимо от того, сколько он заплатил. Это не КАСКО или ОСАГО, где сумма страховки определена и больше ты не получишь. Можно, конечно, сделать классическую страховую схему: использовал страховую сумму - плати дальше сам. Но общество к этому совершенно не готово. Пострадают многие. Самое большое недовольство таким порядком выскажут неработающие пенсионеры. А это самая активная часть электората. Накопить же за свою жизнь страховую сумму они не смогли, в силу объективных причин. Поэтому всё о чем вы говорите - прожектерство. Не будет в ближайшее время у нас другой медицины. Потихоньку попытаются часть населения приучить к "частникам", которые сначала будут оказывать услуги: часть по ОМС, часть - за деньги. А потом - все за деньги. Но опять же тарифы... Согласятся ли частные фирмы на это.

12.02.2015 18:24

Трюфель

Про 98 процентов катаральных аппендицитов-я плакал. Сразу видно что не хирурги и не в теме. По своему опыту-97 процентов флегмона,катаральных -единицы,запущенных -единицы и скорее из разряда казуистики. До меня оперировали аппендюки в 2 раза больше,при мне сразу процент упал вдвое. Аппендицит при явной клинике вообще не требует лапароскопии,потенциально опасней нежели сама операция. Тот кто утверждает что не надо платить,так как идиоты и лучше не станут-это рассуждения жлобов. Что до частно-государственного партнерства,дело в реализации,разговоров много-решений мало. Понимаю опасения народа про то,что деньги отдадим,а на нас не обратят внимание. При настоящей страховой где врач не раб-эти опасения быстро пройдут,хамы и бездари отсеются.

12.02.2015 19:32

Йозеф, ваш последний комментарий прямо в точку, но когда это будет? Наверное, не в этой жизни.
Про соплатежи населения я говорила на митинге, не один не поддержал, как же, им надо все бесплатно! А что реально уже мало что осталось, так электорат это не волнует. " Должно быть"

13.02.2015 08:49

Йо́сеф И́цхок Шне́ерсон

для Гость
"Накопить же за свою жизнь страховую сумму" - сдается мне, что вы не очень понимаете суть вашей страховой системы. За неработающих пенсионеров платит Государство. Я не помню точно сумму, и мне лень ее искать, но это где-то около 10 тыс рублей в год. При этом часть пенсионеров за год ухитряется получить медицинскую помощь и на 100 и на 500 тысяч рублей. Согласитесь, что система, где каждый кладет в котелок сколько может, а берет сколько захочет - очень нестабильная, и совершенно несправедливая, поскольку дорвавшиеся до котелка последними получат лишь голое дно котелка.
"населения приучить к "частникам"" - давайте подумаем об этом. Пенсионер к частнику не пойдет, он же бедный. Следовательно, кто-то сперва платит в фонды ОМС реальные деньги, и поскольку он не может получить помощь у государства (его дерьги съели пенсионеры) он идет к частнику и платит там. Справедливо? Платил дважды, а получил помощь лишь один раз.

13.02.2015 10:38

Маразм Роттердамский

Начинать надо, как всегда, с денег. Как правило, все сводится именно к ним. И чем больше кто-то будет говорить вам о бескорыстии, тем с большей вероятностью он будет если не пытаться «развести» вас на как можно большую сумму, то, как минимум, уговорить пожертвовать своими интересами ради чьих-то.

13.02.2015 10:47

Йо́сеф И́цхок Шне́ерсон

А какие у российской медицины проблемы проблемы? Основная проблема - народ. У основной массы народа, чье потребление отнюдь не носит «статусного» характера, но направлено на удовлетворение реальных жизненных потребностей. Да они сводятся в значительной степени к дороговизне товаров и услуг. А дороговизна эта в заметной степени формируется искусственно. Ну, систематический рост тарифов на товары и услуги естественных монополий (районная поликлиника - это тоже естественная монополия), следствие экономической политики государства. А вот дороговизна товаров и продуктов в значительной степени обусловлена неэффективностью дистрибуции (неумением начмедов и главнюков организовывать лечебный процесс).

Аннотация: В статье изложены практические аспекты по применению в лечебном учреждении организационных форм сочетанного взаимодействия коммерческих и бюджетных медицинских организаций с получением высокого медико-социального и экономического эффекта в рамках государственно-частного партнерства в здравоохранении.

Ключевые слова: предпринимательская деятельность, государственно-частное партнерство, инвестиции.

Партнерство государства с частным сектором является ключевым компонентом новой инновационной политики России, поскольку, при правильной организации, оно обеспечивает получение более широких преимуществ от капиталовложений в государственные исследования, создавая благоприятные предпосылки для устойчивого инновационного развития, являющего стратегическим фактором экономического роста.

Суть государственно-частного партнерства заключается в том, что одним из его субъектов выступает государство, другой субъект – коммерческая структура. Объектом является общественная услуга или объект инфраструктуры, имеющие социально ориентированное значение.

Схема взаимодействия государства и бизнеса в рамках государственно-частного партнерства (ГЧП) представлена на рис. 1.

При этом осуществляется юридическое оформление партнерства между государством и участниками со стороны частного сектора специальным соглашением (договором, контрактом). Само партнерство заканчивается со сроком действия соглашения.

Предполагается софинансирование совместных проектов в определенных долях государством и частными компаниями, разделение рисков между участниками и фиксированный срок партнерства.

Государственно-частное партнерство используется, для того чтобы разрешить противоречие, заключающееся в том что, в государственном бюджете нет достаточных средств, позволяющих обеспечить на современном уровне воспроизводство в инфраструктурных отраслях, в первую очередь в монопольных сегментах в виду их стратегической, экономической, социально-политической значимости. Таким образом, государственно – частное партнерство представляет собой альтернативу приватизации жизненно важных объектов государственной собственности.

В результате для применения в здравоохранении перспективны следующие формы организации государственно-частного партнерства :

1. Передача частному партнеру в концессию объектов государства и муниципальной собственности (недвижимого имущества) в целях строительства, ремонта, оснащения медицинских учреждений и дальнейшей эксплуатации – оказания платных медицинских услуг в течение определенного срока для достижения окупаемости инвестиций и получения прибыли частным партнером, одновременно с оказанием таких же услуг на бесплатной или льготной основе (в том числе в системе ОМС), что составляет интерес государства (муниципалитета);

2. Создание коммерческой организации (общества с ограниченной ответственностью, акционерного общества с долями государства, муниципалитетов и представителей частного капитала) для оказания услуг в сфере здравоохранения;

3. Создание двухуровневой структуры: управляющей компании (в форме коммерческой организации– акционерного общества с долями государства, муниципалитетов и представителей частного капитала) и группы ее дочерних коммерческих и некоммерческих организаций, в числе которых некоммерческие организации – медицинские учреждения, финансируемые управляющей компанией, и коммерческие – обслуживающие компании, работающие по договорам с управляющей компанией;

4. Использование двухуровневой структуры, когда управляющая компания создается в форме фонда или иной некоммерческой организации и финансируется на основе бюджетных субсидий, спонсорских взносов и создания фонда целевого капитала. Смысл создания такой структуры для региона или муниципалитета – в экономии средств за счет привлечения дополнительных источников и более эффективного использования субсидий вследствие улучшения финансового менеджмента, а также в повышении качества услуг.

В «Городской больнице №13» реализованы некоторые из вышеперечисленных форм. В больнице организовано сотрудничество негосударственных медицинских организаций и бюджетного учреждения. Так, одной из форм государственно-частного партнерства явилась совместная деятельность с ОАО Нижегородским кардиохирургическим центром «Коралл». Потребность в кардиохирургической помощи больным в Нижегородском регионе весьма высокая. Для повышения доступности кардиохирургической помощи в начале 2000-х годов была проведена большая организационная работа по созданию частного кардиохирургического центра в организационно-правовой форме открытого акционерного общества (ОАО «НКХЦ»). Общий объем частных инвестиций в создание центра составил около 3 млн. долларов США. При этом были использованы американские технологии и импортное оборудование.

Данная форма государственно-частного партнерства прошла апробацию временем и оказалась высокоэффективной для обеих сторон. Больницей № 13 получено дохода около 25 млн. руб. от сдачи в аренду помещений и оказания платных услуг.

Основой сотрудничества явился трехсторонний договор об арендной плате площади медицинского учреждения. В договоре весьма детально представлены возможности взаимодействия при использовании кадрового потенциала больницы, в том числе параклинической службы, оказание услуг (в том числе медицинских) на возмездной основе.

Была использована и другая организационно-правовая форма в виде автономной некоммерческой организации Благотворительного Фонда «Тринадцатая больница». Формирование бюджета Фонда проводилось за счет благотворительной деятельности юридических и физических лиц, путем внесения добровольных пожертвований. Программа деятельности Благотворительного фонда «Тринадцатая больница» предусматривала несколько приоритетных направлений, имеющих важное социальное значение в плане развития материально-технической базы больницы, внедрения новых медицинских технологий, а также социальную защиту сотрудников больницы и повышение их профессионально-квалификационного уровня.

Важным направлением развития партнерства является сотрудничество с открытым акционерным обществом МЦ «Нижфарм», многопрофильным медицинским Центром, оказывающим поликлиническую медицинскую помощь населению по 15 специальностям. Совместное партнерство с муниципальным медицинским учреждением выражается в представлении пациентам Центра стационарной медицинской помощи.

Составлены два проекта государственно-частного партнерства:

Реконструкция и оснащение действующих помещений хозяйственного корпуса Городской больницы №13 Автозаводского района г. Н. Новгорода под патолого-анатомическое отделение (морг) и ритуальный зал.

Частные инвестиции составят 25 млн. рублей, в том числе: а) Приобретение оборудования – 16 млн. рублей

б) Реконструкция помещений и прилегающей территории – 9 млн. рублей

2. Передача в аутсорсинг через учредителя помещение радиоизотопной лаборатории, где будет установлено новое оборудование. Инвестиции 2,2. млн. рублей.

Модель взаимодействия бюджетной больницы и частных компаний представлена на рис. 2.

В России принят федеральный закон от 13.07.2015 г. № 224–ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в РФ и внесении в отдельные законодательные акты РФ», предусматривающий развитие моделей ГЧП. Закреплены основные понятия, принципы партнерства, требования к частному партнеру, объекты соглашения о партнерстве.. Закон будет способствовать единому правовому пространству, и объединить субъекты РФ в разработке единых требований по этому вопросу.

На федеральном уровне сформирован Координационный совет по государственно – частному партнерству в здравоохранении. Задачи совета по ГЧП состоят из создания условий для подготовки кадров, описание типовых проектов и создание благоприятных условий для участия бизнеса.

Минздрав России разрабатывает необходимые мероприятия для достижения прогресса в вопросе развития ГЧП в отрасли. На сегодняшний день здравоохранение является лидером в социальной сфере по количеству реализуемых ГЧП-проектов. Минздрав России запустил и продолжает работу над пилотными проектами на федеральном уровне, которых сегодня на разных стадиях проработки порядка 20. Исходя из публикуемых материалов Министерства здравоохранения, в 2016 году было реализовано 70 проектов в формате государственно-частного партнерства, 61 из которых уже на стадии строительства и эксплуатации. Общий объем частных инвестиций в ГЧП-проектах составляет 57 млрд рублей – это 10% от общего объема инвестиций в ГЧП-проектах во всех отраслях. .

В регионах сама жизнь заставляет развивать государственно-частное партнерство не для вытеснения государственного здравоохранения или способа зарабатывания денег, а для создания конкурентной среды, привлечения частного капитала в целях обеспечения доступности высококачественной медицинской помощи. Для чего в Нижегородской области принят Закон «Об участии Нижегородской области в государственно-частном партнерстве» от 11 марта 2010 г. № 40-З, который определил цели, формы и условия участия области в ГЧП. Ст.8 Закона п.4 предусматривает, что объектами соглашения могут быть, объекты, используемые для осуществления медицинской, лечебно–профилактической и иной деятельности в системе здравоохранения.

В Нижегородской области в сфере здравоохранения реализуются проекты государственно-частного партнерства. В настоящее время осуществляется крупный комплексный проект в сфере здравоохранения – Центр высоких медицинских технологий «Нижегородский онкологический научный центр». Реализуется по инициативе научной, медицинской и деловой общественности при поддержке администрации Нижегородской области в формате частно-государственного партнерства. Общая сумма инвестиций – 15,7 млрд. руб.; консолидированные бюджетные ассигнования– 7,0 млрд. руб.; коммерческие инвестиции – 8,7 млрд. руб. По предложенной инициаторами схеме ГЧП (строительство – владение – передача) частный инвестор должен построить и эффективно эксплуатировать комплекс, а государство оплачивать ему услуги по тарифам, в которые помимо текущих расходов заложен возврат инвестиций .

На 2017 г. (распоряжение правительства Нижегородской области от 11.01.2017 г.) в рамках государственно-частного партнёрства планируется заключить соглашения о строительстве в Нижегородской области двух медицинских центров:

1. Создание медицинского центра ранней диагностики включает реконструкцию и оборудование помещений на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Клинический диагностический центр». По предварительным оценкам, объем частных инвестиций составит около 100 млн. рублей.

2. Создание центра сердечно-сосудистой хирургии предполагает реконструкцию и оборудование помещений, находящихся в государственной собственности Нижегородской области, объем инвестиций составит 150 млн. рублей.

В последние годы области применения различных форм ГЧП стремительно расширяются; бурно развиваются и сами формы партнерств. Так, если концессионные соглашения первоначально стандартно применялись при сооружении автострад, автостоянок, то в настоящее время они получили распространение в таких сферах, как национальная оборона, образование, здравоохранение. Все чаще частный бизнес проектирует и строит больницы, школы и другие общественные объекты, а затем управляет ими.

Список литературы

1. Федеральный закон от 13.07.2015 № 224 «О государственно-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации».

2. Дербина, Е. С. Перспективы реализации государственно-частного партнерства в сфере здравоохранении субъектов в РФ // Молодой ученый. – 2014. – №17. – С. 259-261.

3. Ершов, Д. Л. Опыт реализации партнерства государства и бизнеса в здравоохранении // Молодой ученый. – 2013. – №11. – С. 331-334.

4. Полина, Н.А. Управление многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением. Монография. – Н.Новгород– НИМБ, 2012–280 с.

Муслим Муслимов:

С вами Муслим Муслимов в программе «Медицинский менеджмент». Тема у нас «Государственно-частное партнерство в здравоохранении на практике». В гостях у меня Джапаридзе Роман Мирабович,

Мой первый вопрос традиционный: какие тренды здравоохранения Вы видите в рамках развития своего бизнеса, в рамках, может быть, международных? К чему мы, в конечном итоге, придем в ближайшие 3-5 лет?

Роман Джапаридзе:

Вам, в первую очередь, спасибо за приглашение и за тему, которую затронули. Действительно, очень актуально, своевременно. В настоящее время среди трендов в сфере здравоохранения основополагающем, наверное, является государственно-частное партнерство ― это та тема, ради которой мы сегодня здесь собрались. Это очень перспективная и актуальная тема для социальной сферы, и, в частности, для здравоохранения. Действительно, сейчас активно развиваются механизмы государственно-частного партнерства во всех сферах - и в социальной, и в транспортной инфраструктуре, в IT-технологиях и, наверное, во всех сферах жизни общества. Но в здравоохранении, действительно, ГЧП (оно так называется сокращенно) уже давно вошло в эту область. Сегодня во многие проекты, как в регионах, так и в Москве, и в Санкт-Петербурге достаточно широко внедряются эти механизмы.

Что это значит? Когда у государства не хватает своих ресурсов либо на оснащение объектов здравоохранения, либо на приведение их в должный вид, или просто не хватает средств для того чтобы запустить ту или иную сферу медицинской деятельности, оно прибегает к помощи частного партнера. Частный партнер вкладывает свои денежные средства, реконструирует, создает данную медицинскую инфраструктуру, либо сам потом оказывает медицинские услуги, либо передает уже готовый объект государству, но на определенных условиях. В принципе, такой тренд присущ, как я уже сказал, не только здравоохранению, но и другим сферам. Тем не менее, активно, очень активно развивается эта тенденция, очень много сейчас проектов и на федеральном уровне, и на региональном, и даже на муниципальном. В частности, наша компания занимаемся реализацией инвестиционных проектов.

Муслим Муслимов:

Каким Вы видите этот рынок? Как он будет развиваться в ближайшие 5 лет, или куда направлена ваша компания?

Роман Джапаридзе:

Мы развиваемся в сфере бесплатной медицинской помощи (бесплатной для пациентов). Понятно, что для нас, для государства она не бесплатна, она финансируется за счет средств ОМС. Тем не менее, все свои медицинские услуги, которые мы оказываем в своих медицинских центрах, мы проводим бесплатно для населения. Основополагающим трендом, вторым после услуг ОМС, является телемедицинские технологии. У нас современные IT-системы, в которые интегрированы все наши медицинские центры, мы их сами же разрабатываем. С их помощью мы внедряем в свою практику удаленные телемедицинские консультации. Это не только консультация врач-врач или врач-пациент, что-то вроде Скайпа или аналог, нет, это специальная технология, позволяющая врачу принимать определенное решение по лечению пациента. Это система поддержки принятия решений. То есть машина сама говорит врачу о том, какое сейчас, согласно порядкам и стандартам медицинской помощи принять решение. Естественно, врач сам выбирает, с учетом показаний. То есть мы нацелены на глобальную, скажем так, экспансию частной медицины в сферу здравоохранения с целью, наверное, и как развития конкуренции, так и помощи государственным системам.

Муслим Муслимов:

Расскажите, пожалуйста, поподробнее именно о вашем проекте. Я знаю, что у вас более 30-и клиник и, как я понимаю, помимо того гемодиализа, есть еще желание расти, расширять услуги на поликлинический профиль. Так ли это?

Роман Джапаридзе:

Да, свои первые проекты мы начали реализовывать с 2012 года. На сегодняшний день у нас более 30-и медицинских центров в 10-и субъектах Российской Федерации. Это Костромская, Кировская, Воронежская, Ленинградская, Омская, Тюменская, Кемеровская области, Ханты-Мансийский автономный округ, Ивановская область, а также республика Тыва. В этих субъектах мы присутствуем.

Все началось с гемодиализных центров. Действительно, мы оснащали современным оборудованием государственные учреждения, делали там ремонт и брали в управление. Со временем мы поняли, что, скажем так, необходимо переходить на более широкий формат взаимодействия с пациентом, осуществлять полный цикл медицинских услуг. Не выдергивать дорогостоящую с точки зрения финансирования ОМС услугу, а брать именно весь цикл движения пациента, начиная от первичного звена амбулаторно-поликлинической помощи, заканчивая реанимацией, лабораторной диагностикой, круглосуточным стационаром и так далее. Именно такой подход позволяет полностью контролировать движение пациента по всем уровням оказания медицинской помощи. Именно к этому мы сейчас идем, именно поэтому мы отходим от гемодиализа и, в том числе, создаем поликлиники. Мы хотим развивать именно поликлиническое звено, оно у нас самое актуальное, самое востребованное. Сами знаете, в каком состоянии у нас зачастую, особенно в субъектах, находятся поликлиники. Это очень социально значимая тема. Поэтому сейчас предлагаем реализовать ГЧП-проекты именно на поликлиническом звене.

Муслим Муслимов:

Роман Мирабович, насколько тарифа ОМС достаточно для того, чтобы развиваться в поликлиническом направлении? Как я понимаю, частные медицинские центры развивают высокотехнологичную медицинскую диагностику (КТ, МРТ), потому что там тариф выше. Вы тоже, я думаю, об этом знаете. Насколько это будет перспективно для вас, как Вы считаете? Рассчитана ли финмодель?

Роман Джапаридзе:

Ни для кого не секрет, что тарифы, особенно, на обычные, скажем так, медицинские услуги, зачастую не конкурентоспособны в том плане, что не отбивают инвестиции, которые мы вкладываем. Но за счет применения телемедицинских технологий, о которых я сказал, и за счет грамотного хозяйствования на объекте, грамотного администрирования всех бизнес-процессов, медицинских процессов, нам удается больше экономить. За счет сокращения фонда оплаты труда, за счет применения IT-систем и IT-функций, которые замещают привычного человека, который раньше эту функцию выполнял в обычной поликлинике. Где-то мы уменьшаем площади. Например, мы заходили в регион, нам передавали 3000 квадратных метров и говорили, что раньше здесь была поликлиника, которая обслуживала 50 тысяч прикрепленного населения. Мы говорили, что нам для обслуживания точно такого же количества прикрепленного населения будет достаточно 1000 квадратных метров. Они удивлялись: «Как так? Раньше у нас была вахтерша, у нас был лифтёр, человек, который измеряет давление, который заполняет документацию, который выдает…» У нас все эти процессы заменяет современное оборудование, которое позволяет сократить наши издержки, использовать по минимуму площади, по минимуму количество рабочих рук. За счет этого, естественно, нам удается экономить и как-то крутиться, выживать и даже окупать со временем наши затраты.

Муслим Муслимов:

Какое количество пациентов проходит через вас в год? И какое количество гемодиализа вы делаете?

Роман Джапаридзе:

По статистике вам сейчас, чтобы не соврать, не скажу, но более 2000 пациентов гемодиализа у нас точно есть. Есть небольшая поликлиника в Костроме, там у нас порядка 5000 прикрепленного населения. Это не много с учетом работы поликлиники, но это был наш первый опыт, пилотный проект, который мы реализовали. Мы посмотрели за 3 года, как нам удается грамотно жить с тарифом ОМС, мы поняли, как это работает, и готовы сейчас тиражировать наш опыт. Сейчас со многими субъектами ведем переговоры по организации амбулаторно-поликлинического звена. Это не означает, что мы отказались от гемодиализных центров, потребность в них существует. Недостаток качественного оборудования, качественного сервиса среди нефрологических пациентов, в любом случае, существует. Мы его также склоняемся восполнить, чтобы у нас все было хорошо, чтобы люди получали медицинскую помощь в шаговой доступности. Это важно.

Муслим Муслимов:

Вы - член Экспертного совета некоммерческого партнерства Центра развития ГЧП, знаете всю внутреннюю кухню. Какие приоритеты развития в области здравоохранения в рамках ГЧП?

Роман Джапаридзе:

В настоящее время очень востребованы, как я уже сказал, поликлиническое звено, высокотехнологичная медицинская помощь. Со следующего года планируется, что частные медицинские организации смогут включаться в медицинские услуги и оказывать медицинскую помощь так же, как сейчас это делается в системе ОМС. Если до настоящего времени данную медицинскую помощь могли оказывать только федеральное учреждения здравоохранения либо областные больницы и так далее (государственные), то сейчас это тренд следующего года. Поэтому мы также постараемся соответствовать всем необходимым критериям для того чтобы участвовать. То есть, для себя я выделяю: поликлиника и телемедицинские технологии. С моей точки зрения, это наиболее социально значимая, наиболее востребованная и актуальная тема.

Муслим Муслимов:

Можете ли привести примеры больших проектов ГЧП в рамках здравоохранения, которыми Россия может похвастаться?

Роман Джапаридзе:

В классической схеме государственно-частного партнерства основополагающим является закон о концессионных соглашениях и закон о государственно-частном партнерстве, который был принят совсем недавно. По концессионным соглашениям достаточно много примеров заключения как на муниципальном уровне, так и на региональном, и даже федеральном.

Что касается структурированных проектов согласно новому федеральному закону о государственно-частном партнерстве, они сейчас находятся, скорее всего, на стадии реализации, потому что это очень долгий и непростой процесс: для начала проекта нужно подготовить заявку, нужно согласовать все моменты с государственными органами. А медицина - очень сложно-структурированная область, где необходимо расписать очень много моментов, и все эти моменты, так или иначе, соприкасаются с множеством государственных органов-регуляторов. К примеру, если мы берем какой-то субъект, то проект нужно согласовать с территориальным фондом ОМС, с министерством здравоохранения, с министерством финансов, с министерством имущества, потому что, как правило, имущество передается (либо земельный участок, либо объект), и с министерством инвестиционной политики. Пока проект проходит все круги согласования, теряется очень много времени и сил. К сожалению, не все проекты доходят до логического завершения. Поэтому, конечно же, хочется, чтобы этот период был как можно короче, быстрее, и проект реализовался проще, что ли, нежели сейчас делается. Поэтому, здесь сложно сказать, какой из механизмов приоритетнее. Тот и другой рабочие.

Но, мы для себя поняли, что эффективнее руководствоваться тем, что есть. Федеральное законодательство позволяет частным медицинским организациям организовать медицинскую помощь, найти пациентов, которые готовы прийти к тебе за данной медицинской помощью, и начать функционировать с последующим уже заявлением себя как медицинской организацией, работающей в системе, к примеру, ОМС. Механизмы, которые сейчас предусмотрены действующим законодательством, ни в коем случае не помешают нам это сделать. Поэтому сегодня мы работаем по следующему принципу. Мы создаем объект и позиционируем себя как компания, готовая оказывать медицинские услуги в рамках ОМС. Люди вправе выбирать, к кому идти, к какому врачу - в государственную систему здравоохранения, в частную, или в другую частную, к нам, либо в другую. Дальше необходимые объемы медицинской помощи с оплатой через ОМС, соответственно, следуют за пациентом, потому что это право закреплено 323-м федеральным законом об охране здоровья граждан. Дальше потихонечку начинаем работать. Да, нет таких гарантий, как в ГЧП, именно минимальный гарантированный тариф, маршрутизация, объем и так далее, но, по крайней мере, это позволяет уже сейчас оказывать медицинскую помощь, не дожидаясь бесконечного согласования.

Муслим Муслимов:

На Ваш взгляд, какой период времени возврата инвестиций и какие гарантии возврата этих инвестиций?

Роман Джапаридзе:

Сложно сказать, потому что областей соприкосновения в медицинских услугах очень много. Понятно, что, например, в том же гемодиализе или МРТ, компьютерной томографии и так далее, срок окупаемости будет заметно короче, чем в поликлинике. Всё под одну гребенку не подведешь и не скажешь, что вот здесь такой срок окупаемости, а здесь - такой. Многое зависит еще от того, как ты оказываешь медицинские услуги, от того, кто к тебе идет, как много людей. Чем конкурентоспособнее ты будешь, чем ты будешь выглядеть на голову выше своих коллег по цеху, как частных, так и государственных, тем быстрее наступает тот срок окупаемости, о котором все так много говорят и ждут. Поэтому, самое главное ― это работать качественно, работать правильно, то есть во благо пациентов, и результат не заставит себя ждать.

Муслим Муслимов:

Сейчас количество инвестиций, значит, и внимания к рынку здравоохранения достаточно большое. Во множестве регионов сейчас открываются сетевые клиники, например, «Мать и дитя», или сетевые клиники по диагностике быстро развиваются по России. Не говорит ли это о том, что, действительно, сейчас как раз время, когда нужно вкладывать в здравоохранение?

Роман Джапаридзе:

Безусловно, всегда, если есть конкуренция, если нет монополизации какой-то услуги, то всегда хорошо. Мы - только за то, чтобы развивалась конкуренция. Это в первую очередь выгодно для пациентов - конечных потребителей медицинских услуг. Поэтому здесь, наоборот, надо радоваться тому, что клиники приходят в регионы. Да, может быть, не все работают бесплатно за счет средств ОМС, как мы. Да, это могут быть и платные услуги, не всегда дешевые, не всегда доступные для всех кругов населения. Но, тем не менее, уже хорошо, когда есть выбор. Самое-то главное - это квалификация врачей. С этим, к сожалению, везде проблемы. Центров открывается много, а работают там, зачастую, одни и те же люди, полдня в одном центре, полдня в другом. Поэтому тут важно подходить еще именно с этой точки зрения.

В нашем холдинге есть образовательная организация, и мы повышаем уровень наших врачей, проводим специализированные семинары, выдаем сертификаты, дипломы с той целью, чтобы их уровень всегда был на высоте, и они были конкурентоспособны. Не скрою, что даже в тех субъектах, где мы ранее были монополистами в том же гемодиализе, уже сейчас начинают открываться новые центры, заходят частные компании, которые предлагают аналогичный спектр услуг с аналогичным набором. Но для пациентов это благо, потому что, если раньше, например, в крупном городе был один медицинский центр, и люди со всех окраин и из других районов ехали туда, тратя час-полтора-два на дорогу, то, когда открывается наш конкурент, - да, для нас это, естественно, минус, но для пациента это плюс, потому что у него есть возможность в 10-и минутах ходьбы от своего дома прийти и получить ту же самую услугу так же бесплатно. Поэтому мы считаем нормальным, это развитие рынка, мы его только приветствуем.

Муслим Муслимов:

Как, по вашему мнению, как будет развиваться рынок частной медицины? Как будет государство поддерживать, и будет ли, в целом?

Роман Джапаридзе:

Очень сложно сказать, насколько государство будет поддерживать, потому что мы (я имею в виду, мы - частные компании, особенно, работающие в системе ОМС) представляем некую конкуренцию. Понятно, что средства ОМС не настолько велики, чтобы все поголовно сейчас там работали, но, тем не менее, это определенный источник существования бюджетного учреждения. Появляясь в том или ином субъекте и оказывая медицинскую помощь, мы где-то там, далеко-далеко, можем восприниматься как конкуренты, если смотреть с чисто формальной, финансовой стороны вопроса. Именно такой подход является контрпродуктивным.

Муслим Муслимов:

Вы говорите: формальность финансового подхода. А в чем формальность?

Роман Джапаридзе:

Возьмем главного врача больницы; у него есть поток денег, средств ОМС для существования и ведения своей финансово-хозяйственной деятельности. Открывается рядом участник, который оказывает точно такой же спектр услуг и работает точно так же в системе ОМС.

Муслим Муслимов:

В ваших проектах есть такие примеры?

Роман Джапаридзе:

Понимаете, они неявные, но, наверное, где-то в глубине души каждый это понимает. Но, так как это, все-таки, во благо пациентов, то стараются, скажем так, держать на подсознательном уровне.

Муслим Муслимов:

Вы же даете лучшее качество, по сути, за те же деньги?

Роман Джапаридзе:

Да, но мы поток средств ОМС, который раньше шел в больницу, немного перенаправляем к себе и, соответственно, больница уже не получает того количества объемов медицинской помощи, который получала ранее. Пациент, который ходил к ним, идет теперь к нам, и деньги, которые шли за ним, идут теперь к нам. Где-то, может быть, на уровне территориальных фондов ОМС, главных врачей бюджетных учреждений они это понимают, но, тем не менее, сделать ничего не могут, потому что таков закон.

Муслим Муслимов:

Государственные клиники сейчас имеют возможность оказывать пациентам коммерческие услуги. Фактически, на своей базе открывают поток для конкуренции с частными клиниками. Частные клиники имеют возможность оказывать услуги по ОМС. Как Вы считаете, здрава ли конкуренция в этой структуре? Есть ли у вас негативный опыт в рамках общего взаимодействия по системе ГЧП?

Роман Джапаридзе:

Почему бы нет? Если есть возможность оказать платные услуги, почему бы их не оказывать? Пациент вправе сам выбрать, платить ему за услугу, или идти бесплатно. Все мы знаем, что, если он идет бесплатно, насколько это долго, насколько это муторно и очень забюрократизировано. Поэтому людям проще заплатить и решить свой вопрос. Здесь самое главное - не перебарщивать с этой чашей весов, чтобы бесплатная медицина не вызвала неприязнь у потребителей, чтобы чаша весов не перевешивала на платную сторону. Именно поэтому мы работаем в системе ОМС, именно поэтому мы показываем, что и в системе ОМС можно работать качественно, быстро и эффективно. Так делают государственные клиники, почему бы нет?

Негативный опыт, к сожалению, есть. Опять-таки он есть, потому что мы в свое время не применили все нюансы государственно-частного партнерства, которые нужно было применить для реализации проекта. Объясню, в чем дело. В Кирове нам в свое время передали в пользование объект площадью порядка 4500 квадратных метров. Здание, можно сказать, было в убитом состоянии, ремонт не делался, наверное, с 1970-х годов. Представляете, в каком оно было состоянии? Объект передали, заключили договор на 20 лет, сказали: «Уважаемые партнеры, сделайте там ремонт, организуйте на базе данного центра медицинские профили, такие как эндокринология, урология, кардиология, сердечно-сосудистая хирургия и нефрология». Подписали контракт, пожали руки, все отлично, начали делать ремонт. Проходит 2 года, ремонт сделан, объект уже вот-вот будет сдан. Тут меняется полностью руководство области, в том числе, и те, кто стоял у истоков проекта, и к нам пересматривается отношение. В настоящее время мы уже полтора года судимся в арбитражном суде, потому что договор с нами расторгается с такими требованиями: расторгнуть договор с такой-то компанией и передать, то есть вернуть нам объект со всеми неотделимыми улучшениями, то есть со всем ремонтом. На наш вопрос: если вы хотите забрать себе объект, вы передумали через 2 года, то верните нам деньги за ремонт, более 300 млн рублей, которые мы вложили, - естественно, был отрицательный ответ. Сейчас первую станцию мы выиграли, несмотря на то, что там были подключены, наверное, все административные ресурсы в плане проверок прокуратуры, ОБЭП, Минздрав не раз приходил, приходил Росстройнадзор, нас проверял. То есть приходили и проверяли все, кто может. Тем не менее, несмотря на давление, мы смогли выиграть суд первой инстанции, сейчас рассматривается в апелляции. К сожалению, апелляция подана тоже в городе Кирове, и не знаю, какое будет решение, но мы надеемся, все-таки, на то, что справедливость восторжествует, и это здание останется за нами, и мы сможем оказывать медицинскую помощь. Пока объект стоит, там только оказывается гемодиализ. 3000 квадратных метров, которые могли бы использоваться для нужд жителей Кировской области, для нужд обычных людей, можно сказать, простаивают.

Муслим Муслимов:

Вы обмолвились о том, что у вас в проектах есть социальная нагрузка. Как Вы ее озвучили бы? В чем ваша социальная нагрузка?

Роман Джапаридзе:

Социальная нагрузка в наших проектах выражается в том, что мы все услуги проводим бесплатно, за счет средств ОМС. Это длительный срок окупаемости проекта. Понятно, что нам, может быть, проще взять и за частные деньги, за деньги пациентов проводить эти медицинские услуги. Политика нашего руководства в том, что, если человек один раз уже заплатил налоги государству, он имеет право получить медицинскую помощь за счет средств ОМС, которые ему возмещает тот же фонд ОМС, расплачивается с нами за него. Поэтому, есть такая социальная нагрузка, которую мы берем на себя. Да, это дольше, чем обычные проекты коммерческого плана, медицинского плана, но, тем не менее, мы готовы работать.

Муслим Муслимов:

У вас больше 30-и клиник в 10-и регионах России. В 10-и округах, Вы сказали. Какой ваш стиль управления, и какое количество людей у вас работает?

Роман Джапаридзе:

У нас в каждом субъекте, естественно, присутствует руководитель филиала, штат медицинского персонала, административный штат, медицинский штат. Основное руководство идет из центра, из Москвы. С помощью тех самых телемедицинских технологий, с помощью IT-систем нам удается достаточно оптимизировать все управленческие процессы. Мы всегда в курсе, что творится в субъектах, мы видим по камерам, мы читаем репорты, то есть отчеты, буквально, о каждом пациенте, который приходит на прием. Мы видим его карту, историю болезни, что врач назначил, что забыл назначить, почему не назначил, насколько быстро он принял человека, задержал, если задержал, то почему. Соответственно, налажена такая четкая система контроля, в хорошем смысле контроля. Нет надзирателей, которые стоят и говорят, почему у тебя на 5 минут просрочка, почему у тебя очередь перед кабинетом - нет, это все видит куратор субъекта, в котором организован данный медицинский центр, и начинает, просто-напросто, докапываться до причины с целью устранения, чтобы она не возникала в последующем.

Муслим Муслимов:

В какой информационной системе вы работаете?

Роман Джапаридзе:

У нас своя разработка, Maximus, информационно-аналитическая система. Можно сказать, наверное, уникальный продукт, потому что те информационные технологии, которые сейчас внедряются министерством здравоохранения в субъектах, та электронная карта болезни пациентов, та система аккумулирования диагнозов и, в принципе, всех медицинских показателей, которые способствуют лечению пациента, уже внедрена у нас более 3-4 лет. Она работает, и люди по достоинству оценивают данную систему. IT-департамент министерства здравоохранения обращался к нам, мы с удовольствием делились опытом, рассказывали, какие нюансы можно оптимизировать в современной уже, внедряемой на государством уровне, системе. Поэтому система очень помогает.

Муслим Муслимов:

А в государственную информационную систему она интегрирована? К примеру, в ЕМИАС?

Роман Джапаридзе:

Сейчас, как раз, этим и занимаемся.

Муслим Муслимов:

Второй вопрос: а зачем? Какая цель интеграции? Какие дальнейшие механизмы, алгоритмы взаимодействия будут со звеньями, которые не включены в ваш пул медицинских услуг?

Роман Джапаридзе:

Здесь, в любом случае, не включиться, наверное, будет неправильным, потому что позиционировать себя отдельно, местечково тоже не хочется. Тем более, что мы действительно можем путем данной интеграции усовершенствовать те моменты, которые сейчас еще недоработаны. К сожалению, недоработок таких много. За счет того, что мы уже прошли этот путь, путь становления, путь разработок тех, скажем так, бонусов, которые дает телемедицина, мы готовы помочь государству. Такое взаимодействие поможет и нам, потому что будет некой глобализацией всего процесса. Пока мы работаем только в рамках своих медицинских центров. Да, на апробации наша программа стоит и в государственных учреждениях, то есть смотрят врачи, смотрит персонал, как работает эта система, насколько она эффективна, насколько она оптимизирует все внутренние процессы. Мы надеемся, что система выйдет уже из нашего внутреннего круга на внешний.

Муслим Муслимов:

По телемедицине вы работаете на какой-то телемедицинской платформе, или у вас также собственная разработка? Это первый вопрос. Второй момент: связаны ли вы с крупными федеральными центрами по перенаправлению сложных пациентов на диагностику и лечение?

Роман Джапаридзе:

К сожалению, пока такого нет. Это процесс очень длительный. Вы сами знаете, насколько все забюрократизировано. Взять и просто так войти в эту систему нам не удается. Тут, наверное, вопрос времени, и в самой ближайшей перспективе мы планируем это сделать.

Муслим Муслимов:

Но, почему же? Сейчас на рынке есть решения, которые уже дают возможность. К примеру, центр Алмазова в Санкт-Петербурге, они работают на единой телемедицинской платформе, подключившись к которой, можно перенаправлять пациентов непосредственно в центр для лечения.

Вы - эксперт в сфере частно-государственного партнерства, и я знаю, что Вы соавтор книги о частно-государственном партнерстве. Как пришла идея написания, и какая была цель?

Роман Джапаридзе:

Это был 2010 год, тогда только-только начинался этот тренд. Книга стала неким собранием тех практик, которые были на тот момент, собранием нормативной и теоретической базы, которая была на тот момент. Но с тех пор сильно ничего не изменилось, концептуально все осталось то же самое. Единственное, появился новый закон о ГЧП, появились новые практики, новые проекты, что-то модернизировалось, но, основные постулаты как были в 2010 году, так и остались. Данная книга была некой попыткой позиционировать себя уже тогда в новой для нашей страны сфере. А ведь государственно-частное партнерство за рубежом известно еще с далеких времен, оно еще в начале 20-х годов XX века было.

Муслим Муслимов:

Какая миссия вашей компании?

Роман Джапаридзе:

Наша самая главная миссия - оказание качественной медицинской помощи жителям Российской Федерации, всем гражданам, имеющим полис ОМС, и максимально приблизить эту медицинскую помощь к людям, сделать в шаговой доступности, чтобы пациент смог прийти, быстро и эффективно получить качественную медицинскую помощь бесплатно. Вот, наверное, самое основное.

Муслим Муслимов:

Какими Вы видите цели и задачи на ближайшие 3-5 лет для компании, кроме развития поликлинического звена, телемедицины?

Роман Джапаридзе:

Основные - это развивать те области, о которых Вы сказали, совершенствовать те сферы, в которых мы сейчас работаем, брать новые направления деятельности. Не всё зацикливается на гемодиализе и амбулаторно-поликлиническом звене, есть еще много других сфер, требующих развития. Основной тренд - развитие этих сфер, в том числе, за счет телемедицинских технологий, это наиболее эффективный и быстрый путь.

Муслим Муслимов:

Вы говорите о телемедицинских технологиях, но закон позволяет проводить только повторную консультацию, собственно, или консультацию врач-врач. Как у вас это настроено?

Роман Джапаридзе:

Да, действительно, нельзя поставить диагноз с использованием удаленной консультации, однако, это очень хорошая возможность для простого человека, который живет в небольшом городе, который не имеют возможности приехать в Москву, и не всегда есть причина приезжать, потому что многие диагнозы, Вы сами как медик можете сказать, можно поставить удаленно. Не обязательно щупать человека, смотреть ему в глаза и так далее.

Муслим Муслимов:

Хотя, старая школа, наверное, вряд ли согласилась бы с вами.

Роман Джапаридзе:

Тем не менее, есть ряд направлений, когда можно скорректировать лечение, когда пациент может получить второе мнение, так называемое, и ему не нужно ехать далеко за пределы своего города, своей родной деревни, края и так далее. Он вполне может получить медицинскую помощь удаленно. Да, в любом случае окончательный диагноз ему будет ставить и принимать тактику лечения лечащий врач, но вооружить пациента набором дополнительной информации мы вправе, и мы это делаем.

Муслим Муслимов:

Представлены ли клиники в московском регионе - Москва, Московская область? Второй вопрос: какой, на Ваш взгляд, самый легкий регион, так скажем, для взаимодействия и какой самый тяжелый?

Роман Джапаридзе:

Начну с последнего. Самый тяжелый, как вы уже поняли, это Киров. Это все связано с тем опытом, который у нас сейчас есть, почти 2 года мы судимся. Но, опять-таки, данная ситуация возникла, наверное, в том числе, и по нашей вине: мы подписали договор, основываясь на добрых партнерских отношениях, сложившихся до момента подписания.

Муслим Муслимов:

То есть, проблема в документации, которая была недостаточно подготовлена?

Роман Джапаридзе:

Проблема в том, что мы не проработали все нюансы этого договора. В медицине очень много нюансов, и подтянуть проблемку из очень размытой формулировки достаточно легко.

Муслим Муслимов:

Это больше, мне кажется, сфера юриспруденции.

Роман Джапаридзе:

Да, но тем не менее. Что кстати легкого региона, наверное, такого нет, потому что во всех субъектах у нас всё достаточно быстро проходило. Была потребность, были мы, готовые её реализовать, и всё сделалось достаточно легко, быстро, и работает достаточно эффективно сейчас.

По Москве мы сейчас планируем развиваться. Мы планируем взять 2 объекта, в которых организовать медицинскую помощь - хотим сделать поликлинику и гемодиализный центр.

Муслим Муслимов:

Насколько Вам известны подобные проекты, как у вас, за рубежом, насколько они имеют возможность транслироваться в нашу действительность, и берете ли лучшие практики из-за рубежа, воплощая в собственной деятельности?

Роман Джапаридзе:

Наша компания активно участвует в международных выставках, 2 раза в год мы ездим на крупнейшее мероприятие в сфере цифровой телемедицины и просто медицины, выставляемся там со своим IT-продуктом. Он представляет действительно широкий интерес для иностранных инвесторов, игроков рынка оказания медицинских услуг там. Представлены ли подобные проекты здесь? Есть крупные немецкие корпорации, которые работают по аналогичной системе в России, нам приходится с ними конкурировать. Это мировые компании с известным именем, поэтому, скажем так, нам приходится не очень легко, так как у них, все-таки, и финансовая сторона более доступна, и вообще, когда идет большой «локомотив» по всему миру, конечно же, им проще зайти в Российскую Федерацию и реализовать проекты. Тем не менее, мы активно сопротивляемся в хорошем смысле этого слова и предлагаем достойную альтернативу жителям нашей страны. ГЧП, действительно, активно развивается за рубежом, у них проекты тоже долго структурируются, тоже не быстро, но, тем не менее, практика такая есть. Можно сказать, что самые первые проекты государственно-частного партнерства, которые реализовались в нашей стране ― это хорошо приспособленная копия тех проектов, которые были уже реализованы за рубежом.

Муслим Муслимов:

Скажите, вы развиваетесь самостоятельно, или рассматриваете привлечение дополнительных партнеров - инвестиционных, например, или партнеров, которые обладают ключевыми компетенциями?

Роман Джапаридзе:

В настоящий момент наш холдинг занимается полным циклом. Мы сами строим, сами управляем, сами модернизируем, и нет пока потребности привлекать средства извне. В рамках нашего холдинга существует, как я уже сказал, и строительная компания, и компания-инвестор, и некоммерческая организация - компания «Нефросовет», которая выступает медицинским оператором, и образовательная компания, которая обучает наш персонал, повышает квалификацию, и компания, занимающаяся IT-разработкой. Эти 5 основных составляющих работают в рамках нашего холдинга.

Муслим Муслимов:

Пожелаем вам успехов в развитии, в реализации и в несении очень важной роли! Вы ее назвали «социально-активная роль», когда наши пациенты уже заплатили один раз налог и должны иметь право получить качественную бесплатную помощь в комфортных условиях. Успехов вам!

Роман Джапаридзе:

Проще говоря, способности государства не успевают за потребностями граждан. В особенности за потребностью пациента в медицинской помощи. Несмотря на все реформы здравоохранения, россияне почему-то здоровее не становятся. На то, чтобы вылечить их, федерального бюджета не хватает. Государство обращается к частному капиталу. Насколько существенной будет экономия бюджетных средств? Какие задачи может решить государственно-частное партнерство?

ЧАСТНЫЕ КЛИНИКИ ПЕРЕХОДЯТ НА ОМС, ГОСУДАРСТВЕННЫЕ — НА ДЕНЬГИ ПАЦИЕНТОВ

Один из ярких примеров государственно-частного партнерства — московская ГКБ №63, сданная в концессию на 49 лет Европейскому медицинскому центру. Он принял на себя обязательство создать на месте старой больницы 4 высокотехнологичных медицинских центра: эндоваскулярной хирургии, позитронно-эмиссионной томографии, а также перинатальный и реабилитационный. Уже известно, что после передачи больницы №63 частному партнеру бесплатными для пациентов остались 40% медицинской помощи. За остальные 60% нужно платить. По мнению генерального директора Европейского медцентра, все вопросы о том, не приведет ли государственно-частное партнерство к ущербу бесплатной медицине, некорректны. Ведь «никакой бесплатной медицины в природе не существует». За нее ошибочно принимают финансирование медпомощи из государственного бюджета.

Вероника Скворцова сообщила о менее известных (но, по ее словам, более удачных) примерах государственно-частного партнерства. Первый из них — рост числа частных компаний — участниц программы государственных гарантий на условиях ОМС. За последнее время их стало почти в 3 раза больше: изменения в базовой финансовой программе ОМС сделали выгодным участие в программе госгарантий.

Еще один пример — строительство центров позитронно-эмиссионной томографии. Такой центр появится и на территории 63-й больницы. Остальные частные центры строятся на территории онкологических центров, работающих в системе ОМС.

Медицинское государственно-частное партнерство уже работает в 40 из 83 субъектов РФ. В основном, это частные фельдшерско-акушерские пункты. Минздрав уверяет, что такое сотрудничество выгодно и государству, и коммерческим организациям. В чем заключается выгода?

КОММЕРЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ПОЛЕЗНА ДЛЯ ГОСБЮДЖЕТА?

В случае с государством интерес к частному капиталу вполне понятен. На одной из пресс-конференций министр здравоохранения сообщила: «Мы просчитали возможности экономии — более 150 млрд руб. в год можем сэкономить, благодаря принципиально новым методам оплаты медицинской помощи, по аналогам лучших западных образцов». Таким образом, государственно-частное партнерство — еще один способ «оптимизировать» расходы на медицину. Тем более что общая потребность здравоохранения в инвестициях — примерно 2 трлн 200 млрд руб. Именно столько не хватает федеральному бюджету.

Чтобы сэкономить средства при помощи государственно-частного партнерства, предстоит переписать законодательство. Запланированы поправки в федеральные законы — «Об обязательном медицинском страховании», «О концессионных соглашениях», «Об автономных учреждениях» и в Налоговый кодекс РФ. Эксперты опасаются вала законодательных актов: вначале о государственно—частном партнерстве в медицине, затем — во всех остальных сферах профессиональной деятельности.

Одна из инициатив — перевод государственных и муниципальных медицинских учреждений в систему государственно-частного партнерства. Районные поликлиники и городские больницы хотят разрешить сдавать в концессию.

Будущим частным партнерам обещают различные льготы. Есть предложение освободить компании-инвесторы в здравоохранении и компании, оказывающие медицинские услуги, от НДС и налога на прибыль. Тем, кто финансирует медицину, собираются по льготным ценам давать земельные участки для строительства медицинских центров и подключать медучреждения к инфраструктуре.

При этом пациентов от налогов не освободят. Им собираются дать лишь возможность вернуть или уменьшить НДФЛ на суммы, потраченные на лечение себя и близких. Возврат налога и освобождение от него — не одно и то же. В первом случае придется заплатить налог, а потом писать заявление о возврате денежных средств. Кто-то предпочтет не связываться с бюрократической процедурой… В случае освобождения от налога можно будет сразу же заплатить меньшую сумму. Все необходимое вычтут из нее заранее. Напомним, что пациент станет главным спонсором двух партнеров — частного (коммерческой компании) и публичного (государства). Ни один из этих партнеров не хочет лишаться дохода.

Чтобы быстрее переводить государственные медучреждения в сферу государственно-частного партнерства, решили организовать специальные институты. Они должны будут заниматься выявлением неэффективных или требующих реконструкции медицинских учреждений. В дальнейшем такие учреждения передадут частным инвесторам.

ГОСБЮДЖЕТ ВЫИГРЫВАЕТ, ВСЕ ОСТАЛЬНЫЕ РИСКУЮТ

Государственно-частное партнерство — трехсторонний контракт. Третья сторона — люди, для которых работает сданное в концессию учреждение. В случае с медициной — пациенты. Именно они — главные спонсоры государственно-частного здравоохранения. Если что-то не устроит их (например, цена на лечение) — они попросту не придут за медицинской помощью. Как говорится, «в России цены на лекарства повышают иммунитет». Пострадают не только сами пациенты, оставшиеся без помощи врача, но и частный партнер, не получивший доходов. Защитить его должно будет государство. Так экономия средств федерального бюджета на первоначальном этапе обернется большими тратами в будущем. Правда, события могут развиваться и по иному сценарию: государство попросту не заплатит частной компании…

Из предложенных поправок в законодательство следует однозначный вывод: граждане РФ будут платить за медицинскую помощь. Тем не менее, сторонники проекта утверждают, что он жизненно необходим пациенту. Одна треть российских медучреждений требует капитального ремонта. Половина медицинского оборудования в стране устарела. И все это — несмотря на модернизацию. И если уж государство не в состоянии отремонтировать больницы и поликлиники и обеспечить их всей необходимой аппаратурой, придется привлечь частные компании. Иначе строительство и «модернизация» медицинских учреждений займут… 80-100 лет. В стране необходимо построить около 500 региональных больниц. Но вряд ли государственно-частное партнерство — единственная возможность найти средства на здравоохранение.

Еще один аргумент в пользу пациента: если закон о государственно-частном партнерстве вступит в силу, за качество построенных клиник и медцентров можно быть спокойными. Это при сегодняшней системе здание проектирует одна организация, строит другая, а эксплуатирует третья. Государственно-частное партнерство позволит избежать этого: и проектированием, и строительством, и эксплуатацией будет заниматься одна и та же компания. Те, кто строит для себя, будут более внимательны к своей работе. Вновь возникает вопрос: быть может, проще внести изменения в процедуру государственного заказа?

Выгода частного партнера столь же относительна, как выгода пациента. Государство и коммерческая компания должны разделить все риски. Но на практике большинство рисков ляжет на инвестора. Проблемы могут быть связаны и со строительством здания, и с его эксплуатацией, и с финансированием учреждения.

Есть и риски, связанные непосредственно с государством. Например, риск национализации предприятия. Что выгоднее для госбюджета: расплатиться с частным инвестором или отобрать у него уже выстроенный медицинский центр? Ряд рисков вызван финансовым положением россиян: немногие способны заплатить за лечение. Сможет ли частная компания окупить больницу, которую построила? Все зависит от платежеспособности пациентов.

Сама по себе медицина — низкоокупаемое и очень сложное партнерство. Приведем пример: в психиатрии и наркологии частному инвестору возвращается примерно 70% вложений.

РЕЗУЛЬТАТОМ ПАРТНЕРСТВА МОГУТ БЫТЬ БЕСПЛАТНЫЕ ЛЕКАРСТВА

По мнению директора Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Ларисы Дмитриевны Попович , государственно-частное партнерство можно успешно реализовать в России, однако чрезмерный оптимизм может этому помешать. Сегодня в стране нет ни системы контроля государственно-частных партнерств, ни системы мотивации для обоих партнеров. Если частному инвестору предложить построить ФАП, он никогда не окупит свои расходы. В особенности если ФАП будет работать в системе ОМС. Инвестор не получит ничего, а государство будет должно выплатить ему компенсацию за упущенную прибыль. Поэтому не стоит гнаться за количеством и в спешном порядке передавать медицинские учреждения частным компаниям.

С мнением Ларисы Попович согласен и советник министра здравоохранения Республики Татарстан Ростислав Иванович Туишев . По его словам, проект удобен для государства, но при этом весьма затратен.

В отечественном понимании единственная форма государственно-частного партнерства — это концессия. Учреждение передают в управление частной компании, и она использует его для получения прибыли. Однако государственно-частное партнерство в медицине имеет несколько форм.

В Великобритании частные партнеры тоже строят клиники. Благодаря государственно-частному партнерству там выстроено более 100 крупных больниц. Инвестор строит здание, оборудует его и затем 30 лет его обслуживает. Все это время он получает фиксированную оплату от государства.

При этом все расчеты за медицинские услуги в английских клиниках находятся за рамками государственно-частного партнерства. Медицинскую помощь оказывает только государственное учреждение. Успешных примеров передачи самого процесса лечения в руки частного инвестора не так много.

Однако именно государственно-частное партнерство в сфере медицинских услуг наиболее интересно для российских государственных органов.

Начальник отдела регулирования цен в социальной сфере Федеральной службы по тарифам Иван Михайлович Березкин обращает внимание на лекарственное обеспечение. Вместо того чтобы ограничиваться сдачей медицинских учреждений в концессию, перспективнее создавать государственно-частные партнерства с фармпроизводителями. Такие контракты распространены за рубежом. Например, в США пациенты второго года лечения бесплатно получают Авастин — препарат для лечения ряда онкологических заболеваний. Лекарственную помощь оплачивает производитель. В России лекарство стоит более 20 тыс. руб. за один флакон.

В странах, где пациент не отдает последние деньги за препарат, а получает его, пятилетняя выживаемость больных колоректальным раком и раком молочной железы составляет 95%. В России, где онкобольные испытывают огромные финансовые трудности, — 60%. В отличие от медицинского партнерства, сотрудничество государства и фармпроизводителя оградило бы пациента от лишних трат.

Но, по всей видимости, бесплатное обеспечение спасающими жизнь лекарствами плохо согласуется с «оптимизацией» расходов федерального бюджета на здравоохранение. Правда, и сдача медицинских учреждений в концессию экономит государственные средства лишь на первом этапе. В дальнейшем пациенты могут просто не прийти в больницу. А зачем, если лечат лишь тех, кто в состоянии платить? Неполученную прибыль частному партнеру возместит государство. «Экономия средств» будет очевидна.

Ключевые слова

Аннотация научной статьи по экономике и бизнесу, автор научной работы - Аджиенко Всеволод Леонидович, Косинова Наталья Николаевна

Принятие управленческих решений, как на уровне организаций, так и на уровне отрасли в целом, невозможно без проведения стратегического анализа , который рассматривается как выполнение соответствующей функции управления, ориентированной на перспективу и имеющей высокий уровень неопределенности. Стратегический анализ предполагает исследование системы факторов, которые определяют будущее состояние института государственно-частного партнерства (ГЧП) в развитии сферы здравоохранения. В статье рассматривается стратегический анализ ГЧП в сфере здравоохранения как комплексное исследование положительных и отрицательных факторов, которые могут повлиять на эффективность развития института ГЧП в развитии сферы здравоохранения. Предложен ряд новых компонентов, дополняющих систему стратегического анализа ГЧП в сфере здравоохранения, сделаны соответствующие обобщения и выводы. Целью исследования является изучение влияния стратегического анализа ГЧП в сфере здравоохранения на формирование стратегических направлений повышения эффективности использования института ГЧП в здравоохранении. Материалы и методы. В процессе достижения цели исследования были использованы методы стратегического и комплексного экономического анализа. Результаты и обсуждение. При проведенном нами стратегическом анализе ГЧП в сфере здравоохранения было выявлено, что в условиях недофинансирования стратегически важных областей народного хозяйства в экономической практике России и зарубежных стран создаются медицинские учреждения на основе ГЧП в целях модернизации и улучшения качества оказания публичных услуг. ГЧП является эффективным механизмом привлечения долгосрочных инвестиций, направленным на развитие сферы здравоохранения. Результаты нашего анализа состояния ГЧП в сфере здравоохранения Российской Федерации позволили выявить, что в настоящее время в этой сфере «на разных стадиях реализации находится более 70 проектов, из них уже на стадии строительства и эксплуатации – 61 проект. В рамках реализуемых ГЧП-проектов в сфере здравоохранения планируется привлечь инвестиции в размере 61 млрд. рублей, при этом общий объем частных инвестиций в ГЧП проектах достигает 57 млрд. рублей». Это является основой системного использования инструментария ГЧП для модернизации сферы здравоохранения и повышения уровня доступности и качества медицинских услуг. Заключение. Преимущества от применения стратегического анализа ГЧП сферы здравоохранения заключаются в росте результативности мероприятий по взаимодействию государства и частного бизнеса как особого вида сотрудничества с целью реализации долгосрочных инвестиционных проектов в сфере здравоохранения. Одной из основных функций стратегического анализа развития ГЧП в здравоохранении является разработка мероприятий по созданию условий для развития механизмов реализации ГЧП в сфере здравоохранения как на федеральном, так и на региональном и муниципальном уровнях.

Похожие темы научных работ по экономике и бизнесу, автор научной работы - Аджиенко Всеволод Леонидович, Косинова Наталья Николаевна

• Государственно-частное партнерство в системе финансирования здравоохранения регионов

  2016 / Молчанова Маргарита Юрьевна

• Проекты государственно-частного партнёрства в социальной сфере Российской Федерации

  2018 / Медянцева Светлана Геннадьевна, Кавкаева Наталья Викторовна, Кавкаева Ольга Николаевна

• Государственно-частное партнерство - механизм развития инфраструктуры здравоохранения

  2015 / Мелешко Екатерина Владимировна

• Партнерство власти и бизнеса в развитии сферы инфраструктуры региона: проблемы и решения

  2017 / Косинова Наталья Николаевна

• Зарубежный опыт развития рынка жилищно-коммунальных услуг на основе государственно-частного партнерства

  2018 / Стукалова Ирина Борисовна, Проваленова Наталья Владимировна

• Применение государственно-частного партнерства в отношении объектов здравоохранения в Великобритании

  2016 / Шаманина Эллина Алексеевна

• Анализ применения и тенденции развития концессионной формы в сфере здравоохранения на примере Перу

  2016 / Дабагян Екатерина Кареновна

• Концессия - антикризисный шаг в модели менеджмента городского хозяйства

  2017 / Леонова Лейла Борисовна, Кондюкова Елена Станиславовна, Никитина Оксана Михайловна, Леонов Руслан Андреевич

• Анализ использования механизма государственно-частного партнерства для реализации природоохранных и энергосберегающих проектов в России

  2015 / Седаш Т.Н.

• Концессия как форма партнёрства государства и бизнеса (на примере Ярославской области)

  2018 / Коречков Юрий Викторович, Уторов Дмитрий Александрович

Management decisions, both at the enterprise level and at the industry level as a whole, is impossible without carrying out a strategic analysis , which is regarded as the performance of a corresponding management function that is perspective-oriented and has a high level of uncertainty. Strategic analysis involves researching the system of factors that determine the future state of the public-private partnership (PPP) in the development of health care. The strategic analysis of PPP in the healthcare sector as a complex study of positive and negative factors that may affect the effi ciency of the development of the PPP institution in the development of the healthcare is under consideration in the article. A number of new components complementing the system of strategic analysis of PPPs in the healthcare were proposed, and generalizations and conclusions were made. The aim of the research is to study the impact of the strategic analysis of PPPs in the sphere of healthcare on the formation of strategic directions for increasing the effi ciency of using the PPP institution in healthcare. Materials and methods. In the process of achieving the research goal, methods of strategic and integrated economic analysis were used. Results and discussion. In our strategic analysis of PPP in the healthcare, it was revealed that under the conditions of underfunding national economy, medical institutions based on PPPs are being established in order to modernize and improve the quality of public services. PPP is an effective mechanism for attracting long-term investments aimed at the development of the health sector. The results of our analysis of PPP in the sphere of Russian healthcare made it possible to reveal that at present there are more than 70 projects in the process of implementation, 61 projects are already under construction and operation. Within the framework of the PPP-implemented healthcare projects, it is planned to attract investments of 61 billion rubles, while the total amount of private investments in PPP projects reaches 57 billion rubles. This is the basis for the systematic use of PPP tools for modernizing the healthcare sector and improving the accessibility and quality of medical services. Conclusion. The advantages of the application of the PPP strategic analysis in the sphere of healthcare is the increased effectiveness of interaction between the state and private business as a special type of cooperation with a view to implementing long-term investment projects in the sphere of healthcare. One of the main functions of the PPP strategic analysis in the sphere of healthcare is working out measures to create conditions for the implementation of PPPs in the sphere of healthcare both at the federal and regional levels.

Текст научной работы на тему «Стратегический анализ института государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения»

СТРАТЕГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ИНСТИТУТА ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В.Л. Аджиенко1, Н.Н. Косинова2

"Пятигорский медико-фармацевтический институт - филиал ФГБОУ ВО ВолгГМУМинздрава России, 357532, Россия, Ставропольский край, г. Пятигорск, пр. Калинина, "1 2 ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет», 400066, Россия, г. Волгоград, Площадь Павших Борцов, 1 E-mail: [email protected]

Принятие управленческих решений, как на уровне организаций, так и на уровне отрасли в целом, невозможно без проведения стратегического анализа, который рассматривается как выполнение соответствующей функции управления, ориентированной на перспективу и имеющей высокий уровень неопределенности. Стратегический анализ предполагает исследование системы факторов, которые определяют будущее состояние института государственно-частного партнерства (ГЧП) в развитии сферы здравоохранения. В статье рассматривается стратегический анализ ГЧП в сфере здравоохранения как комплексное исследование положительных и отрицательных факторов, которые могут повлиять на эффективность развития института ГЧП в развитии сферы здравоохранения. Предложен ряд новых компонентов, дополняющих систему стратегического анализа ГЧП в сфере здравоохранения, сделаны соответствующие обобщения и выводы. Целью исследования является изучение влияния стратегического анализа ГЧП в сфере здравоохранения на формирование стратегических направлений повышения эффективности использования института ГЧП в здравоохранении. Материалы и методы. В процессе достижения цели исследования были использованы методы стратегического и комплексного экономического анализа. Результаты и обсуждение. При проведенном нами стратегическом анализе ГЧП в сфере здравоохранения было выявлено, что в условиях недофинансирования стратегически важных областей народного хозяйства в экономической практике России и зарубежных стран создаются медицинские учреждения на основе ГЧП в целях модернизации и улучшения качества оказания публичных услуг. ГЧП является эффективным механизмом привлечения долгосрочных инвестиций, направленным на развитие сферы здравоохранения. Результаты нашего анализа состояния ГЧП в сфере здравоохранения Российской Федерации позволили выявить, что в настоящее время в этой сфере «на разных стадиях реализации находится более 70 проектов, из них уже на стадии строительства и эксплуатации - 6" проект. В рамках реализуемых ГЧП-проектов в сфере здравоохранения планируется привлечь инвестиции в размере 6" млрд. рублей, при этом общий объем частных инвестиций в ГЧП проектах достигает 57 млрд. рублей». Это является основой системного использования инструментария ГЧП для модернизации сферы здравоохранения и повышения уровня доступности и качества медицинских услуг. Заключение. Преимущества от применения стратегического анализа ГЧП сферы здравоохранения заключаются в росте результативности мероприятий по взаимодействию государства и частного бизнеса как особого вида сотрудничества с целью реализации долгосрочных инвестиционных проектов в сфере здравоохранения. Одной из основных функций стратегического анализа развития ГЧП в здравоохранении является разработка мероприятий по созданию условий для развития механизмов реализации ГЧП в сфере здравоохранения как на федеральном, так и на региональном и муниципальном уровнях.

Ключевые слова: стратегический анализ, государственно-частное партнерство, концессии, аутсорсинг в здравоохранении, инвестиционные проекты, объекты инфраструктуры

Для цитирования:

Аджиенко В. Л., Косинова Н.Н. СТРАТЕГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ИНСТИТУТА ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Фармация и фармакология. 2017;5(4):380-400. DOI:10.19163/2307-9266-2017-5-4-380-400 © Аджиенко В.Л., КосиноваН.Н., 2017.

Adzhienko V.L., Kosinova N.N.

STRATEGIC ANALYSIS

OF THE STATE-PRIVATE PARTNERSHIP

INSTITUTE IN THE HEALTHCARE.

Pharmacy & Pharmacology. 2017;5(4):380-400. (In Russ.)

DOI: 10.19163/2307-9266-2017-5-4-380-400

STRATEGIC ANALYSIS OF THE STATE-PRIVATE PARTNERSHIP INSTITUTE IN THE HEALTHCARE

V.L. Adzhienko1, N.N. Kosinova2

"Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical Institute - branch of Volgograd State Medical University, 11, Kalinin ave., Pyatigorsk, Russia, 357532 2Volgograd State Medical University, 1, Pavshikh Bortsov Sq., Volgograd, Russia, 400066 E-mail: [email protected]

Management decisions, both at the enterprise level and at the industry level as a whole, is impossible without carrying out a strategic analysis, which is regarded as the performance of a corresponding management function that is perspective-oriented and has a high level of uncertainty. Strategic analysis involves researching the system of factors that determine the future state of the public-private partnership (PPP) in the development of health care. The strategic analysis of PPP in the healthcare sector as a complex study of positive and negative factors that may affect the efficiency of the development of the PPP institution in the development of the healthcare is under consideration in the article. A number of new components complementing the system of strategic analysis of PPPs in the healthcare were proposed, and generalizations and conclusions were made. The aim of the research is to study the impact of the strategic analysis of PPPs in the sphere of healthcare on the formation of strategic directions for increasing the efficiency of using the PPP institution in healthcare. Materials and methods. In the process of achieving the research goal, methods of strategic and integrated economic analysis were used. Results and discussion. In our strategic analysis of PPP in the healthcare, it was revealed that under the conditions of underfunding national economy, medical institutions based on PPPs are being established in order to modernize and improve the quality of public services. PPP is an effective mechanism for attracting long-term investments aimed at the development of the health sector. The results of our analysis of PPP in the sphere of Russian healthcare made it possible to reveal that at present there are more than 70 projects in the process of implementation, 61 projects are already under construction and operation. Within the framework of the PPP-implemented healthcare projects, it is planned to attract investments of 61 billion rubles, while the total amount of private investments in PPP projects reaches 57 billion rubles. This is the basis for the systematic use of PPP tools for modernizing the healthcare sector and improving the accessibility and quality of medical services. Conclusion. The advantages of the application of the PPP strategic analysis in the sphere of healthcare is the increased effectiveness of interaction between the state and private business as a special type of cooperation with a view to implementing long-term investment projects in the sphere of healthcare. One of the main functions of the PPP strategic analysis in the sphere of healthcare is working out measures to create conditions for the implementation of PPPs in the sphere of healthcare both at the federal and regional levels.

Keywords: strategic analysis, public-private partnership, concessions, healthcare outsourcing, investment projects, infrastructure facilities

Введение. Экономика, как любая сфера, включающая деятельность человека, постоянно развивается, эволюционирует. В процессе развития возникают новые формы финансовых решений для реализации инвестиционных проектов. Особенно тех, которые имеют для государства не только экономическое, но и социальное значение. Экономика России в этом плане не исключение. Внедрение современных форм финансирования социально-экономических проектов крайне актуально для экономики нашей страны, так как отрасли, традиционно находящиеся в государственной собственности, требуют значительных финансовых затрат, что не всегда соответствует состоянию государственного бюджета.

К таким отраслям относятся образование, здравоохранение, жилищно-коммунальное хозяйство, транспорт и дорожное хозяйство. Объекты, относящиеся к этим сферам хозяйственной деятельности, не могут быть приватизированы вследствие их социальной, экономической и стратегической значимости, соответственно не могут приносить прибыль.

Чтобы решить вопрос о недофинансировании стратегически важных объектов народного хозяйства, в мировой экономической практике создаются организационные формы на основе государственно-частного партнерства (ГЧП).

Целью исследования является изучение влияния стратегического анализа ГЧП в сфере здравоохранения на формирование стратегических направлений повышения эффективности использования института ГЧП в развитии сферы здравоохранения.

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:

Изучить понятие стратегического анализа института ГЧП в сфере здравоохранения;

Определить этапы и составляющие элементы стратегического анализа института ГЧП в сфере здравоохранения;

Дать оценку влияния факторов внешней и внутренней среды на развитие ГЧП в здравоохранении;

Разработать стратегические направления повы-

шения эффективности использования института ГЧП в здравоохранении.

Материалы и методы. Предмет исследования -финансово-экономические взаимоотношения государства и частного бизнеса при реализации проектов ГЧП в сфере здравоохранения. В процессе решения поставленных задач были использованы методы стратегического и комплексного экономического анализа.

При рассмотрении влияния факторов внутренней и внешней среды на развитие института ГЧП в здравоохранении был использован системный подход в анализе нормативно-правовых актов ГЧП в здравоохранении, организационных форм, моделей, отдельных инструментов ГЧП в зарубежных странах и российской практике.

Результаты и обсуждение. На современном этапе системное реформирование российского здравоохранения направлено на повышение качества предоставления медицинских услуг на основе стратегического управления отраслью. Несмотря на проведение модернизации здравоохранения, которое в последнее время осуществлялось по пути введения дополнительных источников финансирования в виде систем социального страхования, привлечения средств потребителей медицинских услуг и др., не были решены проблемы низкой экономической эффективности бюджетной сферы здравоохранения, ограниченности общественных ресурсов и т.д. Для решения этих проблем в мировой практике используется институт ГЧП.

В соответствии с положениями государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» до 2020 года «Основной целью ГЧП в сфере здравоохранения является развитие взаимодействия государственной и частной систем здравоохранения. Необходимо развивать вхождение в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) частных медицинских учреждений использование концессионных соглашений, а также привлечение управляющих компаний в целях управления отдельными видами медицинских учреждений по различным аналитическим признакам» .

Стратегический анализ позволяет оценить факторы, оказывающие как позитивное, так и негативное влияние на развитие института ГЧП в сфере здравоохранения. Особенности процесса проведения такого анализа представлены на рисунке 1.

В современном понимании ГЧП - это особый вид сотрудничества государственного и частного секторов с целью реализации долгосрочного инвестиционного проекта в локальном, региональном, национальном и международном масштабах.

Бурное развитие многообразных форм ГЧП в экономике развитых стран, а в последнее время и развивающихся стран, широкое распространение этих форм в самых разных отраслях экономики позволяют практиковать форму взаимодействия государства и бизнеса как характерную черту современной рыночной экономики.

Рисунок 1 - Этапы проведения стратегического анализа ГЧП в сфере здравоохранения

Государство несет ответственность перед обществом за бесперебойное обеспечение публичными благами, чем и объясняется тенденция к сохранению ряда отраслей и производств в государственной собственности. В то же время, частному предпринимательству присущи мобильность, высокая эффективность использования ресурсов, склонность к инновациям.

Накопленный к настоящему времени арсенал форм и методов ГЧП позволяет при сохранении важнейших национальных объектов в государственной собственности передавать часть полномочий частному сектору. Имеются в виду такие функции, как сооружение, эксплуатация и содержание объектов производственной и социальной инфраструктуры, а также управление ими.

Таким образом, в традиционно государственную сферу экономики привносятся своего рода частные товары и услуги, что создает условия для эффективного функционирования указанных объектов оптимального управления, рационального использования ресурсов. Государство получает выгоду от увеличения связанных с проектом бюджетных доходов, а также от косвенных эффектов: оживления конъюнктуры и роста инвестиционной привлекательности регионов.

По нашему мнению, ГЧП в сфере здравоохранения - это взаимовыгодное сотрудничество органов государственной власти, органов местного самоуправления, частных и некоммерческих организаций, позволяющее обеспечить эффективное выполнение задач публично-правовых образований в сфере здравоохранения путем привлечения частных ресурсов для создания, реконструкции, управления содержания инфраструктуры здравоохранения или предоставления услуг .

Перед государственно-частным партнерством в здравоохранении стоит задача - сделать медицинскую помощь более доступной, а использование ресурсов здравоохранения более эффективным.

В концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года модернизация здравоохранения названа одной из приоритетных задач государства. Но, значительная часть лечебно-профилактических учреждений у нас построена 30-40 лет назад.

По данным Минздрава России 32% больниц и 30% поликлиник требуют капитального ремонта, в них отсутствуют горячее водоснабжение, водопровод, автономное энергообеспечение, а 57% оборудования физически и морально устарело. По программе модернизации всего в ближайшие годы в стране необходимо построить около 500 больниц . Для решения стратегических задач отрасли нужны инвестиции на сумму 0,8-1,0 трлн. рублей. В системе здравоохранения до 20% учреждений оказывают услуги в сферах, потенциально востребованных у частных инвесторов, а возможная сумма инвестиций составляет 250-270 млрд. рублей.

Помимо этого «в ряде субъектов РФ частные инвестиции привлекаются на строительство и эксплуатацию новых учреждений здравоохранения: онкологических диспансеров центров реабилитации,

диализных и перинатальных центров. На эти объекты инфраструктуры существует платежеспособный спрос со стороны потребителей, что может гарантировать возврат инвестиций. Потенциал данного сегмента инвестиций оценивается экспертами в 50-70 млрд. рублей. В федеральных государственных учреждениях здравоохранения, по предварительным оценкам, текущая потребность в частных инвестициях составляет более 20 млрд. рублей» . Решить эти проблемы можно с использованием механизма ГЧП.

Одним из важнейших факторов внешней среды, оказывающим влияние на развитие института ГЧП в здравоохранении является нормативно-правовое регулирование. Так, принятие Федерального закона от 13 июля 2015 года № 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» предусматривает создание и/или модернизацию объектов медицинской инфраструктуры частными инвесторами для повышения качества предоставляемых населению услуг, допускает статус частной собственности на создаваемые или реконструируемые объекты инфраструктуры, инвестор обязан обеспечить их использование строго по целевому назначению.

По закону публичная сторона может принимать участие в проекте ГЧП через прямое софинансирова-ние, предоставляя субсидию на реализацию проекта или государственную гарантию, а также принимать имущественное участие, в том числе предоставляя земельные, водные, лесные участки для создаваемого объекта. Кроме этого, предусмотрен механизм гарантии сохранения условий заключаемого контракта.

Вместе с подготовкой закона проводилась доработка концессионного законодательства. В июле 2014 года принят Федеральный закон № 265-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О концессионных соглашениях» и отдельные законодательные акты Российской Федерации» . В результате внедрен механизм частной инициативы, позволяющий сократить сроки заключения концессионного соглашения с 12 до 10 месяцев в случае проведения конкурса и с 150 до 50 дней, если конкурс не проводится. Закон гарантирует окупаемость инвестиций концессионера и получение выручки, предусмотренной концессионным соглашением, предоставляет преимущественное право выкупа концессионером объекта концессионного соглашения.

Фактором внутренней среды, оказывающим непосредственное влияние на развитие института ГЧП в здравоохранении, является использование форм и моделей ГЧП.

В общепринятой всемирной практике выделены две формы сотрудничества: контрактная и институциональная. Институциональная форма предполагает создание совместных предприятий с участием государства и бизнеса. Контрактная форма стратегического партнерства - это заключение контракта на выполнение определенных функций относительно объекта здравоохранения.

Таблица 1 - Формы сотрудничества в сфере здравоохранения

Институциональная Контрактная

Создание новой медицинской организации с совместным участием государства и бизнеса (государственные корпорации) Концессия различные типы концессий), в т.ч. с правом передачи и без права передачи -медицинской организации частному партнеру

Создание некоммерческой организации в сфере здравоохранения (совместные предприятия, холдинги и трасты с государственной долей участия) Контрактные формы включая аренду имущества (лизинг) и государственный заказ (заказ на поставку продукции для государственных нужд)

Создание управляющей компании для реализации и управления проектами в сфере здравоохранения Контракты по государственным услугам и работам финансируемые частным сектором

Передача частной компании доли государственной медицинской организации (в том числе частичная приватизация акционирование) Контрактные формы квази-государственно-частного партнерства (договор на оказание медицинских услуг частными организациями; договор о сотрудничестве; договор на выполнение вспомогательных функций медицинской организации (аутсорсинг)

По результатам анализа моделей государственно-частного партнерства в соответствии с международной классификацией (табл. 1) для здравоохранения в Российской Федерации рекомендуется использовать приведенные модели ГЧП контрактной формы.

Из существующих контрактных форм сотрудничества наибольшее распространение в инфраструктурных отраслях и социальной сфере (в том числе в здравоохранении), где необходимы приток частных инвестиций и высококвалифицированное управление, получили концессии.

Концессия (концессионное соглашение) - специфическая форма отношений между государством и частным партнером, особенность которой состоит в том, что государство (субъект РФ, муниципальное образование) в рамках партнерских отношений, оставаясь полноправным собственником имущества, составляющего предмет соглашения, уполномочивает частного партнера выполнять оговариваемые в соглашении функции и наделяет его соответствующими полномочиями. За пользование государственной или муниципальной собственностью концессионер вносит плату на условиях, оговоренных в концессионном соглашении. Право же собственности на оказанные по концессии услуги передается концессионеру.

В рамках концессии государство, прежде всего, является органом публичной власти. В этом качестве оно не просто предоставляет партнерам по соглашениям часть своих полномочий как собственника, но и делегирует им часть своих властных функций (исключительных суверенных прав). Исключительность (суверенность) характеристик прав, предоставляемых государством концессионеру (частному партнеру), заключается в том, что в рамках вида деятельности, на который он получает исключительное право, не допускается аналогичная деятельность любых третьих лиц, а также самого государства.

Источники финансирования концессии можно изобразить в виде следующей схемы (рис. 2).

Анализ нормативно-правовых актов позволяет выделить в сфере здравоохранения три вида

концессий: на уже существующие объекты здравоохранения; на строительство или модернизацию объектов здравоохранения; на передачу объектов государственной собственности в управление частной управляющей компании. Так как в России действует закон «О концессионных соглашениях» принятие которого стало основой для использования механизмов ГЧП, целесообразно систематизировать финансовые обязательства каждой из сторон - концедента и концессионера (рис. 3).

Анализ зарубежного опыта использования механизма ГЧП является неотъемлемой составляющей для оценки влияния факторов на развитие ГЧП в здравоохранении.

В разных странах развитие ГЧП происходит различными темпами: если в Великобритании, Франции, Германии и Испании данный рынок уже достаточно сформирован, то другие страны еще только начали развивать такого рода партнерства.

Сравнительный анализ международных практик государственно-частного партнерства в здравоохранении свидетельствует о росте эффективности, снижении стоимости лечения и увеличении объема экономии государственных ресурсов в среднем на 10%.

Лидером в ГЧП в медицине выступает Великобритания. С 1992 года по 2014 год доля Великобритании в общеевропейском количестве проектов ГЧП составила 67%, а по их стоимости - 53%. В общем объеме сделок ГЧП в здравоохранении занимает 20%.

ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ

Рисунок 2 - Финансирования концессионного соглашения

Концессионное соглашение

Финансовые обязательства концессионера

Арендная плата

Инвестиции в строительство

Плата за концессию

Финансовые обязательства концедента

Финансирование строительства

Финансирование эксплуатации

Рисунок 3 - Финансовые обязательства участников концессионного соглашения

Государственно-частное партнерство в здравоохранении Великобритании развивается в двух направлениях - строительство и реконструкция основных фондов в отрасли и предоставление медицинских услуг. В 1992 году Правительство Великобритании представило частную финансовую инициативу как наиболее эффективную форму партнерства при приобретении публичных услуг. Суть такой британской формы ГЧП состояла в привлечении частных инвестиций для строительства крупных государственных объектов в здравоохранении, когда частный бизнес осуществляет строительство государственного объекта за счет собственных средств.

Компенсация расходов частного инвестора осуществляется впоследствии либо за счет доходов от эксплуатации, либо за счет платежей из бюджета. Во многих случаях частной финансовой инициативы инвестор привлекается к дальнейшей эксплуатации объекта вплоть до найма персонала. В Великобритании стоимость объектов частной финансовой инициативы, которая там является основной формой ГЧП в здравоохранении, составляет более 30 млрд. фунтов стерлингов. По данным британского Правительства, такие проекты обеспечивают 17% экономии бюджета страны.

В Германии в сфере ГЧП имеет распространение продажа государственных ЛПУ инвесторам за символическую сумму в обмен на обеспечение фиксированной суммы инвестиций и обязательства по выполнению государственного заказа. Это обусловило увеличение доли частных ЛПУ за последние 10 лет с 4% до 22%.

В Швеции заключаются соглашения с частными инвесторами на управление государственными госпиталями, осуществление скорой медицинской помощи предоставление услуг клинических лабораторий и прочих медуслуг. С момента внедрения практики ГЧП продолжительность ожидания диагностики и лечения сократилась на 30%, а стоимость ряда медуслуг значительно снизилась: по рентген-диагностике на 50%, по клиническим лабораторным услугам на 40%, по оказанию скорой помощи на 10% .

В Австралии, где в частную собственность передано около 50 госпиталей, распространены соглашения с частными инвесторами на оказание услуг по дизайну, строительству, владению и управлению новыми учреждениями. Основные условия контракта сроком на 15 лет включают обязательства обслуживать всех граждан по фиксированным расценкам и осуществлять контроль над качеством оказания медицинской помощи. В результате внедрения института ГЧП затраты на строительство новых ЛПУ упали на 20%, количество обслуживаемых пациентов выросло на 30%, продолжительность ожидания лечения сократилась на 30% .

Эти примеры отражают общую тенденцию - медицина становится привлекательной сферой приложения частного капитала, что облегчает задачи государства и идет на пользу потребителям медицинских услуг.

При формировании отечественной системы государственно-частного партнерства следует принимать во внимание опыт мировых лидеров по реализации

проектов на основе ГЧП. Но при этом стоит учитывать, что каждая из рассматриваемых стран обладает собственной структурой публичного управления, а также собственным опытом развития системы государственно-частного партнерства, поэтому копирование отдельных элементов ГЧП-системы недопустимо. При оптимизации отечественной системы государственно-частного партнерства в целом, и отдельных ее элементов в частности, необходимо учитывать особенности развития партнерских отношений на федеральном уровне и на уровне отдельных субъектов Российской Федерации.

В российской экономике есть возможности заключать контракты жизненного цикла в строительстве и реконструкции объектов здравоохранения, привлекать частные российские и зарубежные компании к управлению объектами здравоохранения в рамках концессии.

Кроме того, есть инвесторы, которые готовы участвовать в проектах с доходностью 8-9%. За рубежом многие объекты здравоохранения строят и затем управляют ими крупные международные компании. При этом основные средства вкладывают в эти проекты частные инвесторы, государство выступает гарантом соблюдения всех договоренностей, включая возврат кредитов или доходность построенных и вошедших в эксплуатацию объектов. Это позволяет обеспечить население медицинской помощью там, где не хватает средств государства. С экономической точки зрения выгода несомненна: государство строит в 2, а то и более раз дороже, чем частный сектор. Существенна разница и для потребителя медицинских услуг - он сможет получить их быстрее и с более высоким качеством. На конец 2016 года в здравоохранении на разных стадиях в формате государственно-частного партнерства реализовывалось более 70 проектов, из них уже на стадии строительства и эксплуатации - 61 проект. В рамках реализуемых ГЧП-проектов в здравоохранении планируется привлечь инвестиций на сумму 61 млрд. рублей, общий объем частных инвестиций в ГЧП-проектах достигает - 57 млрд. рублей, что составляет около 10% от общего объема инвестиций в ГЧП-проектах во всех отраслях . В настоящее время у подведомственных Минздраву России федеральных государственных учреждений на различных этапах подготовки находятся еще 15 инвестиционных проектов, в том числе:

Создание многопрофильного центра по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи с использованием механизма концессии - в Москве;

Строительство консультативно-диагностической поликлиники и центра нефрологии и диализа путем заключения инвестиционного договора - в Самаре;

Организация офисного комплекса с размещением в нем учебных и клинических подразделений путем заключения инвестиционного договора - в Ростове-на-Дону;

Реконструкция аварийных зданий путем заключения инвестиционного договора - в Перми;

Создание медицинского центра с учебной базой с использованием механизма концессии - в Перми.

Среди субъектов, в которых эффективно используется механизм ГЧП можно выделить Республику Татарстан. Например, с ООО «АВА-Петер» заключено концессионное соглашение о реконструкции центра планирования семьи и репродукции сроком на 10 лет, что позволило республике обрести современное медицинское учреждение, которое будет заниматься проблемами сохранения и восстановления репродуктивного здоровья. С ООО «Клиника современной медицины ИБ» заключено 5 концессионных соглашений о создании и эксплуатации центров амбулаторного гемодиализа в Казани Набережных Челнах, Нижнекамске и Бугульме, что позволило обеспечить доступность данного вида помощи для населения республики. Кроме того, центр амбулаторного гемодиализа в Казани признан лучшим в России инфраструктурным проектом в социальной сфере в рамках Национальной премии в сфере инфраструктуры ЯОБЮТИА.

За последние годы медучреждения страны получили много современного оборудования, но только 20% этого оборудования работают в полную силу. Причина в том, что не хватает подготовленных кадров, из-за чего многие центры не успевают использовать даже выделенные государством средства на высокотехнологичную медицинскую помощь. Так появился проект - образовательный центр высоких медицинских технологий в Казани, учрежденный в 2008 году. Это был первый образовательный центр ГЧП в мире. Региональные власти предоставили здание, обеспечили его капитальный ремонт и административную поддержку. Бизнес вложил свой опыт, в том числе и опыт проектного управления, и взял на себя операционные расходы. Бюджет центра в 15 млн. долл. был рассчитан на пять лет. Здесь проходят обучение врачи, медсестры, администраторы клиник. За время работы Центра уже подготовлено более 4000 врачей из 73 городов, для большинства из них обучение - бесплатное.

Положительные примеры использования ГЧП есть и в других регионах. В Самарской области на условиях концессии строится корпус центра экстракорпоральной гемокоррекции и клинической трансфузи-ологии. Объем частных инвестиций по завершении проекта должен составить не менее 350 млн. рублей.

В Москве заключена концессия с ЗАО «Юропиан Медикал Сентер» на реконструкцию, эксплуатацию и организацию четырех медицинских центров: пози-ционно-эмиссионной томографии; эндоваскулярной хирургии; перинатального и реабилитационного сопровождения - сроком на 49 лет.

В Новосибирской области на условиях концессии проводится реконструкция родильного дома и стоматологической поликлиники. Роддом будет оказывать высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь по лечению бесплодия, и ежегодно 48 жительниц региона смогут получать ее бесплатно. Бесплатной стоматологической помощью воспользуются до 300 человек в год.

В качестве примеров соглашений о ГЧП на базе регионального законодательства можно привести создание в Хабаровском крае нефрологического центра Комсомольск-на-Амуре и строительство в Орловской

области многопрофильного медицинского центра. По информации субъектов Российской Федерации реализация еще 29 проектов вынужденно сдерживалась ввиду отсутствия законодательства в сфере ГЧП.

Минздравом России в 2015 году подготовлен первый на федеральном уровне пилотный проект с использованием механизма концессии в сфере здравоохранения. Это создание на базе одного из объектов имущества Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии имени Я.Л. Цивьяна конкурентоспособных производств, чья продукция будет востребована в травматологии ортопедии и нейрохирургии .

В Волгоградской области реализация мероприятий по развитию государственно-частного партнерства в отрасли здравоохранения осуществляется в рамках региональной государственной программы «Развитие здравоохранения Волгоградской области до 2020 года», утвержденной Постановлением Правительства Волгоградской области от 30.04.2013 № 216-п «Об утверждении Программы развития здравоохранения Волгоградской области до 2020 года» . В 2014 году 24 частные компании работали в системе обязательного медицинского страхования. Оказана медицинская помощь на сумму 42577,1 тыс. руб. В 2015 году в системе обязательного медицинского страхования работали 22 частные компании, за 8 месяцев ими оказана медицинская помощь на сумму 121954 тыс. руб. .

На территории Волгоградской области существуют частные медицинские организации, которые официально перешли на оказание бесплатной медицинской помощи за счет средств: федерального бюджета; бюджетов субъектов РФ и муниципального бюджета а также бюджетов Федерального фонда ОМС и территориальных фондов ОМС.

На сегодняшний день в Территориальной программе ОМС в г. Волгограде и Волгоградской области наиболее крупными частными организациями, оказывающими медицинскую помощь, являются общество с ограниченной ответственностью «Многопрофильный медицинский центр «Диалайн», ООО Научно-производственное объединение «Волгоградский центр профилактики болезней «ЮгМед» . Эти клиники имеют значительно больше преимуществ перед конкурентами, которые предоставляют аналогичный спектр услуг. Клиенты вышеназванных клиник могут получить по полису ОМС услуги, которые включены в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Кроме того, оказание медицинской помощи полностью покрывается тарифом ОМС. В рамках территориальной программы ОМС гражданам на бесплатной основе предоставляется первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую скорая медицинская помощь специализированная медицинская помощь. Кроме того, развитие государственно-частного партнерства реализуется и в форме концессии. В частности, механизм государственно-частного партнерства позволил открыть гемодиализный центр. При этом объем негосударственных инвестиций для реализации этого проекта составил более 350 млн. рублей.

В июне 2016 года в Палласовском муниципальном районе в рамках реализации государственно-частного партнерства передан в концессию санаторий «Эльтон». Инвестор, выигравший конкурс на право заключения концессионного соглашения осуществит строительство спального корпуса на 270 мест, бани, плавательного бассейна. Объем инвестиций в проект составит 850 млн. рублей. Объект позволит оказывать качественные услуги доступные для всего населения.

Широкое распространение получила практика использования контрактных форм квази-государ-ственно-частного партнерства в виде заключения договоров на выполнение вспомогательных функций медицинской организации с частным бизнесом (аутсорсинга).

В Волгоградской области две трети из имеющихся в распоряжении учреждений здравоохранения автотранспортных средств полностью изношены. Основу автопарка машин «Скорой помощи» в Волгоградской области составляют автомобили «Газель», которые при работе в сложных дорожных условиях Волгограда выходят из строя за два года. Приобрести новые кареты «Скорой помощи» за счет средств бюджета или Фонда обязательного медицинского страхования нет возможности. Покупка транспортной услуги у специализированных компаний позволила в рамках заключенных договоров обновить автопарк.

Новые микроавтобусы ориентированы на врачебные и фельдшерские бригады общего профиля и оснащены всем необходимым медицинским оборудованием (его стоимость составляет около 70% от стоимости автомобиля). Система климат-контроля создает комфортные условия для перевозимых врачей и пациентов в любое время года. Инвестор приобрел 95 специализированных микроавтобусов, общая стоимость инвестпроекта - 1,5 млрд рублей. Новые автомобили по договору Волгоград получил во втором квартале 2016 года, а расплачиваться за оказываемую ими услугу государство будет в последующие пять лет.

В медучреждениях региона активно развивается аутсорсинг питания и клининговых услуг. «Пилотным» проектом стала областная клиническая больница №1. Аутсорсинг организации питания позволил областной больнице существенно экономить средства, которые тратились на обеспечение работы пищеблока и прачечной. При этом качество питания заметно выросло, что положительно оценили пациенты. В 2016 году 39 из 68 круглосуточных лечебных стационаров региона перешли на организацию питания по аутсорсингу .

Выгоды от передачи непрофильных задач для медицинского учреждения заключаются в существенном снижении как нагрузки на персонал, так и в более эффективном управлении затратами на закупку, поддержку обслуживание и замену собственного оборудования и программного обеспечения. В конечном итоге заказчик избавляется от целого ряда нерешаемых в нынешних бюджетных условиях проблем. При этом самой важной на текущем этапе перехода к новой схеме отношений задачей станет выстраивание доверительных и ответственных от-

ношений с подрядчиком, оказывающим услуги по аутсорсингу.

Концентрируясь на оказании непосредственно медицинских услуг, здравоохранение использует схему аутсорсинга во всех непрофильных процессах, например: техническое обслуживание медицинского оборудования; проведение лабораторных исследований; вывоз мусора и анатомических отходов; организация пропускного режима охрана и обеспечение общественного порядка на территории больниц; техническое обслуживание технологического оборудования пищеблока, лифтов, водоснабжения, канализации, стирка белья; обеспечение готовым питанием и др. Вместе с тем необходимо отметить, что во многих случаях избраны традиционные, шаблонные направления деятельности в сфере здравоохранения, в которых слабо задействован потенциал ГЧП. Например, мало внимания уделяется проблеме обучения кадров для работы с новой техникой в условиях новых стандартов и порядков, техническому сопровождению функционированию различной медицинской техники и информационных систем и т.п.

Поиск новых форм и возможностей взаимодействия власти и бизнеса продолжается. Создаются правовые условия для заключения контракта жизненного цикла на выполнение работ по проектированию и строительству объектов в сфере здравоохранения, а также инвестиционных договоров в отношении федеральной инфраструктуры здравоохранения.

Однако в России ГЧП развивается не такими быстрыми темпами, как в зарубежных странах, это можно объяснить субъективными факторами: низким уровнем правовой и хозяйственной компетентности органов власти, лоббизмом отдельных групп, слабостью институтов гражданского общества. Но есть и объективные причины, такие как отсутствие в России модели управления государственной собственностью.

Государство должно, как это сделано в других странах, посредством законодательства и иных правовых норм четко выделить границы своей ответственности перед обществом за имеющуюся у него собственность и определить на уровне федерального закона круг объектов, не подлежащих приватизации. Правовая неясность в этом вопросе способствует коррупции и приводит к появлению частной монополии на месте государственной монополии со всеми негативными последствиями для государства и общества.

Еще одним сдерживающим фактором развития ГЧП является наличие рисков при реализации проектов. Разделение рисков между государством и частным инвестором должно включаться в общие условия концессионного контракта и составлять его экономическую основу. Распределение рисков должно проводиться по принципу передачи их тем, кто умеет наиболее эффективно управлять рисками. Смысл ГЧП в основном заключается в достижении синергетического эффекта от партнерства.

Имеющийся на практике потенциал государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения используется не в полной мере. Одной из главных причин этого является отсутствие сформированной системы управления развитием данного института

как на федеральном, так и на региональном уровне. В Стратегию субъектов РФ и муниципальных образований в настоящее время не включен практический опыт функционирующих проектов на основе государственно-частного партнерства, а именно принципы и механизмы взаимодействия органов власти и бизнеса, программно-целевого управления, финансирования и управления реализацией проектов государственно-частного партнерства. Зарубежный, а также опыт других регионов, необходимо формализовать в виде стратегических документов, которые должны включать совокупность форм, методов, инструментов управления проектами партнерства в сфере здравоохранения. Разработка и реализация такого механизма создаст объективные предпосылки для минимизации рисков и будет способствовать притоку в отрасль частных инвестиционных ресурсов.

Следует отметить, что бизнес, вступая в проекты партнерства в здравоохранении, заинтересован в долгосрочном и стабильном сотрудничестве, т.е. когда заранее известны и понятны «правила игры», гарантирующие возврат вложенных финансовых средств и необходимый уровень доходности. Органам власти необходимо улучшать открытый диалог с бизнесом, а именно:

Находить механизмы стимулирования и поощрения социальной ответственности;

Четко определить полномочия органов власти, которые несут ответственность на всех этапах подготовки и реализации совместных проектов на региональном и местном уровнях;

Сформировать базы проектов, которые могут быть реализованы на основе ГЧП;

Проводить мониторинг эффективности реализации совместных проектов;

Обеспечить освещение в средствах массовой информации позитивного опыта ГЧП (это в свою очередь может заинтересовать инвесторов);

Организовать системный подход к обучению специалистов в целях формирования команды для эффективной реализации проектов ГЧП. Кроме того в связи с острой социальной направленностью данной сферы экономики, неразвитостью рыночных механизмов хозяйствования, огромным масштабом накопившихся в отрасли проблем, а также недостатком бюджетных средств и собственных ресурсов хозяйствующих субъектов, для их решения возникает необходимость активной государственной поддержки партнерских отношений органов власти и бизнеса в отрасли.

Реализация соглашений государственно-частного партнерства, осложненная длительностью процедур согласования долгосрочным характером таких проектов, высоким уровнем рисков и нередко их непредвиденным характером, требует определенного профессионального уровня навыков проектного финансирования которыми большинство работников органов власти не обладают.

В связи с этим актуальна задача организации квалифицированного сопровождения ГЧП-проек-тов на всех стадиях их жизненного цикла. При этом функции по информационному консультационному,

организационно-методическому сопровождению проектов партнерства целесообразно возложить на созданные на уровне субъекта Российской Федерации Корпорации развития, действующие в качестве некоммерческой организации .

Основными целями Корпорации развития являются:

Организация постоянного взаимодействия с крупнейшими институтами ГЧП;

Получение организационной и методической поддержки от институтов ГЧП федерального уровня;

Осуществление взаимодействия с хозяйствующими субъектами, органами исполнительной власти в процессе сбора информации, подготовки и сопровождения проектов ГЧП;

Оказание организационной и методической поддержки хозяйствующим субъектам в процессе реализации проектов ГЧП;

Организация финансирования инфраструктурных проектов, образование групп инвесторов, согласование их интересов и создание благоприятной среды для коллективных инвестиций;

Интеграция федеральных региональных и муниципальных инструментов ГЧП в процессе реализации крупных инвестиционных проектов. Таким образом, важнейшим стратегическим направлением развития института ГЧП в здравоохранении является адаптация успешного зарубежного и отечественного опыта ГЧП к российской действительности, что предполагает необходимость создания для этого благоприятных правовых, организационных и институциональных условий.

Для этого требуется:

Развитие нормативно-правовой базы, принятие целого ряда подзаконных актов, регламентирующих партнерские отношения власти и бизнеса;

Создание программ развития института партнерства, комплексных инструментов поддержки частного инвестора, условий для привлечения финансовых ресурсов к реализации совместных проектов;

Разработка практических документов, открытых баз данных проектов, что позволит тиражировать успешный опыт;

Создание структур, институтов развития, основной задачей которых является всесторонняя поддержка проектов партнерства;

Повышение роли институтов гражданского общества в проектах партнерства, привлечение к их реализации всех заинтересованных сторон. Только в этом случае государственно-частное

партнерство станет эффективным инструментом модернизации здравоохранения.

Реализация комплекса вышеперечисленных мероприятий позволит повысить эффективность управления сферой здравоохранения, устранить «инвестиционный голод», решить накопившиеся проблемы путем развития механизмов партнерства органов власти и бизнеса. После чего будет достигнута главная цель проектов на основе ГЧП - повышение качества жизни населения при объединении усилий и ресурсов сторон, наилучшим образом распределив

их ответственность и риск, сохраняя за государством контрольные функции в партнерстве.

Заключение. На основе проведенного анализа можно сделать следующие выводы:

1. Эффективная реализация проектов ГЧП в сфере здравоохранения не возможна без учета факторов внешней и внутренней среды, представленных на рисунке 1.

Объективная оценка влияния данных факторов служит необходимым условием для разработки действенного организационно-экономического механизма управления реализацией ГЧП-проектов в сфере здравоохранения. Актуальность разработки системы стратегического управления ими обусловлена высокой социальной значимостью данной сферы экономики.

2. Опыт применения международных практик государственно-частного партнерства в здравоохранении свидетельствует о росте эффективности, снижении стоимости лечения и увеличении объема экономии государственных ресурсов в среднем на 10%. Адаптация международного опыта требует учета особенностей развития партнерских отношений на федеральном уровне и на уровне отдельных субъектов Российской Федерации.

В настоящее время в здравоохранении Российской Федерации используются основные фонды на сумму 2,0-2,2 трлн. рублей, при этом степень износа

фондов составляет 40-45%. Для решения стратегических задач по модернизации отрасли необходимы инвестиции на сумму около 1,0 трлн. рублей. Решить эту проблему возможно с использованием механизма ГЧП. Но, существующая нормативно-правовая база значительно сокращает возможности использования инструментов поддержки частного сектора при реализации проектов партнерства. Так, согласно ст. 100 п. 4 Бюджетного кодекса РФ, местные органы власти не могут предоставлять муниципальные гарантии на срок превышающий 10 лет, в то время как, например, концессионные соглашения заключаются на 15-20 лет. Практика применения других инструментов финансовой поддержки (субсидирование ставок по привлеченным займам инвестиционные налоговые кредиты льготы по налогам не получила широкого распространения и не стимулирует приток частных инвестиций.

Предлагаемые нами в статье стратегические направления совершенствования организационно-экономического механизма ГЧП позволят создать благоприятные правовые и институциональные условия для эффективного управления реализацией проектов ГЧП и способствовать модернизации инфраструктуры здравоохранения, а в конечном итоге повысить уровень доступности и качества медицинских услуг.

Introduction. Economy, like any other sphere, including human activity, is constantly developing and evolving. In the process of development, new forms of financial solutions arise for the implementation of investment projects. These are especially the ones that have not only economic but also social significance for the country. Russian economy is not an exception in this regard. The introduction of modern financing forms of social and economic projects is extremely important for the economy of our country, since the industries which are traditionally in state ownership require significant financial costs, which does not always correspond to the government budget. These sectors comprise education, healthcare, housing and communal services, transport and road infrastructure. The objects referring to these spheres of economic activity can"t be privatized due to their social, economic and strategic importance, and therefore they cannot make any profit. To solve the problem of the national economy underfunding, organizational forms based on public-private partnership are being created in the world economic practice. The aim of the research is studying-the impact of the strategic analysis of PPPs in the healthcare sector in the formation of strategic directions concerning increasing the efficiency of the PPP institution in the development of healthcare.

To achieve the goal it is necessary to solve the following problems:

To study the concept of strategic analysis of the PPP institution in healthcare;

To determine the stages and components of the strategic analysis of the PPP institution in healthcare;

To assess the impact of external and internal factors on the PPP development in healthcare;

To develop strategic directions for increasing the efficiency of using the PPP institution in health care. Materials and methods. The subject of the study is

financial and economic relations between the state and private kinds of business in the implementation of PPP projects in the sphere of healthcare. In the process of solving the set problems the methods of strategic and integrated economic analysis were used.

Results and discussion. At the present stage the-sys-temic reformation of the Russian public health system is aimed at improving the quality of provided medical services based on the strategic management of the industry. Despite modernization of healthcare, which has been recently carried out by introducing additional sources of financing in the form of social insurance systems, attracting the funds of consumers of medical services, the problems of low economic efficiency of the public health sector and limited public resources have not been solved. To solve these problems, the world practice uses the PPP institution.

In accordance with the provisions of the state program of the Russian Federation «Development of Healthcare» till 2020 «The main goal of PPP in healthcare is the development of interaction between public and private health systems. It is necessary to integrate into private health insurance system of private medical institutions, to use concession agreements, as well as the involvement of managing companies to manage certain types of medical facilities on various analytical grounds» .

The strategic analysis enables us to-assess the factors

that have both a positive and negative impact on the development of the PPP institution in healthcare. The features of the process of carrying out such an analysis are shown in Figure 1.

In modern conception, PPP is a special type of cooperation between the public and private sectors with a view to realizing a long-term investment project at the local, regional, national and international levels.

The rapid development of the diverse forms of PPP in economies of developed countries and, recently, of developing countries, the widespread use of these forms in various sectors of economics make it possible to practise the form of interaction between the state and business as a characteristic feature of modern market economy.

EXTERNAL ENVIRONMENT

Federal regulations

Strategic analysis of PPP in healthcare is

a comprehensive study of factors of external and internal environment that can affect the development of PPP in health care

INTERNAL ENVIRONMENT

FACTORS: Infrastructure

General state of the industry Forms and models of PPP in health care

NDA of intra-industry significance

Assessment of the impact of external and internal factors on the development of PPP in healthcare

Development of strategic directions for increasing the efficiency of the PPP institution in healthcare

Figure 1 - Stages of a strategic analysis of PPP in healthcare

The government is responsible to society for the uninterrupted provision of public goods, which explains the tendency to preserve a number of industries and branches belonging to the state. At the same time, private entrepre-neurship is characterized by mobility, high efficiency of resource use and propensity to innovations.

The accumulated complex of forms and methods enables PPP to transfer some functions to the private sector with the preservation of the most important state national objects. These functions comprise construction, operation and maintenance of industrial and social infrastructure facilities, as well as their management. Thus, some kinds of private goods and services are brought into the traditionally state economy, and it creates conditions for effective functioning of these facilities, optimal management and rational use of resources. The government benefits from increase in the budget revenues associated with the project, as well as from indirect effects, i.e. the revival of the conjuncture and the growth of investment attractiveness of the regions.

In our opinion, PPP in healthcare is a mutually beneficial cooperation between state authorities, local government, private and non-profit organizations, which enables them to ensure effective implementation of the problems of public health entities by attracting private resources for the creation, reconstruction, management, maintenance of infrastructure healthcare or the provision of services .

Public-private partnership in healthcare has the problem of making healthcare more accessible and using health resources more efficiently. In the concept of the healthcare development of the Russian Federation till 2020, modernization of healthcare is called one of the state"s priorities. But, a significant part of the treatment and prophylactic institutions were-built 30-40 years ago.

According to the Russian Ministry of Health, 32% of hospitals and 30% of polyclinics require capital repair, they lack hot water, running water, autonomous energy supply, and 57% of equipment is physically and morally obsolete.

In accordance with the modernization program, it is necessary to build about 500 hospitals in the country next years . To solve the strategic problems of the industry, investments amounting to 0.8-1.0 trillion rubles are needed. In the healthcare system, up to 20% of institutions provide services in the areas which are potentially popular with private investors, and the possible amount of investments is 250-270 billion rubles. Besides, in a number of Russian constituent entities, private investments are attracted to the construction and operation of new health facilities: oncological dispensaries, rehabilitation, dialysis and perinatal centers.

These infrastructure objects have an effective demand from consumers, which can guarantee a return on investment. The potential of this investment segment is estimated by experts at 50-70 billion rubles. In federal public health institutions, according to preliminary esti-

mates, the current need for private investment is more than 20 billion rubles . These problems can be solved when using the PPP mechanism. One of the most important factors of the external environment, which has an impact on the development of the PPP institution in health care, is legal regulation.

Thus, the adoption of 13 July 2015 Federal Law № 224-FZ «About Public-Private Partnership, Municipal-Private Partnership in the Russian Federation and Amendments to Certain Legislative Acts of the Russian Federation» means creation and / or modernization of medical infrastructure facilities by private investors to improve the quality of services provided to the population; it enables private ownership of newly created or reconstructed infrastructure facilities; the investor must ensure that they are used with the intended purpose.

Juridically, a public party can participate in a PPP project through direct co-financing, providing some aid for the implementation of the project or a state guarantee, as well as taking part in property, including providing land, water, forest areas for the facility being created. Besides, a mechanism is provided to ensure the preservation of the contract terms. In tandem with the preparation of the law,

On the basis on the results of the analysis of the public-private partnership models in accordance with the international classification (Table 1), it is recommended to use the specified PPP models of the contract form for the Russian healthcare system.

Concessions have received the most widespread expansion in the infrastructure sectors and the social sphere (including healthcare), where private investment flows and highly qualified management are needed.

Concession (concession agreement), is a specific form of relations between the state and a private partner, the peculiarity of which is that the state (a territorial entity of the Russian Federation, a municipal entity) within the partnership, while remaining the full owner of the property constituting the subject of the agreement, authorizes the private partner to fulfill the functions specified in the agreement provides the partner with the appropri-

the concession legislation was finalized. In July 2014, Federal Law № 265-FZ «Amendments to the Federal Law «About Concession Agreements» and specific legislative acts of the Russian Federation» was adopted .

As a result, the mechanism of private initiative was introduced, making it possible to shorten the time for concluding a concession agreement from 12 to 10 months in case of a tender and from 150 to 50 days if the tender is not held. The law guarantees the recoupment of the concessionaire"s investments and the receipt of the proceeds provided for by the concession agreement; it provides the pre-emptive right to redeem the concession agreement object by the concessionaire.

The factor of the internal environment that directly influences the development of the PPP institution in healthcare is using PPP forms and models.

In the generally accepted world practice, two forms of cooperation are distinguished, they are contract and institutional ones. The institutional form presupposes the creation ofjoint ventures with the participation of the state and business. The contract form of a strategic partnership is the conclusion of a contract for the performance of certain functions with respect to a healthcare facility.

ate authority. For the use of state or municipal property, the concessionaire shall pay a fee on the terms and conditions stipulated in the concession agreement. The right of ownership rendered under the concession is transferred to the concessionaire.

In the concession, the state, first of all, is a public authority. In this capacity, it does not only provides a part of its powers as an owner to partners under agreements, but also delegates some of its power functions (exclusive sovereign rights) to them. Exclusivity (sovereignty) of the nature of the rights conferred by the state to the concessionaire (a private partner) is that within the scope of the type of activity for which it receives an exclusive right, similar activities of any third parties, as well as the state itself, are not allowed.

The sources of concession financing can be represented in the form of the following scheme (Fig. 2).

Table 1 - Forms of PPP cooperation in health care

Institutional Form Contract Form

Creation of a new medical organization with the joint participation of the state and business (state corporations) Concession (various types of concessions), incl. concessions with the right to transfer and without the right to transfer a medical organization to a private partner

Establishment of a non-profit health organization (joint ventures, holdings and trusts with state participation) Contract forms, including rental of property (leasing) and a state order (an order to supply products for state needs)

Establishment of a management company for the implementation and management of projects in the field of health Contracts on public services and works funded by the private sector

The transfer of the share of the state medical organization (including partial privatization, corporatization) to a private company. Contractual forms of quasi-public-private partnerships (a contract for the provision of medical services by private organizations; a cooperation agreement; an agreement on performing auxiliary functions of a medical organization (outsourcing)

Figure 2 - Sources of concession agreement financing

The analysis of regulatory legal acts makes it possible to identify three types of concessions in the health sector: existing health facilities; the construction or modernization of health facilities; the transfer of state property to the private management company. Since the Law «About Concession Agreements» operates in Russia, the adoption of which has become the basis for the use of PPP mechanisms, it is advisable to systematize the financial obligations of each part - the concessor and the concessionaire (Fig. 3).

The analysis of foreign experience in using the PPP mechanism is an integral part of the factors of impact assessment of the development of PPPs in health care.

In different countries the development of PPPs takes place at different rates: in the UK, France, Germany and Spain this market is already sufficiently formed, other countries have just started developing such partnerships.

A comparative analysis of international practices of public-private partnership in healthcare indicates an

increase in efficiency, a reduction in the cost of treatment and an increase in the volume of savings in public resources by an average of 10%.

The leader in the field of PPP in medicine is the United Kingdom. From 1992 to 2014, the UK share in the pan-European number of PPP projects was 67%, and as for their cost, it was 53%. In the total volume of transactions, PPP in healthcare occupies 20%. Public-private partnership in the UK healthcare is developing in two directions - the construction and reconstruction of fixed assets in the industry and the provision of medical services.

In 1992 the government of Great Britain presented a private financial initiative as the most effective form of partnership in acquiring public services. The essence of this British form of PPP was to attract private investments for the construction of big public facilities in health care, when private business is building a public facility at its own expense.

Figure 3 - Financial obligations of participants in the concession agreement

Concession agreement

С о n с e s s о r

Financial obligations of the concessionaire

Paymentfor the concession

Financial liabilities of the concessor

Construction Financing

Financing of operation

Public-private partnership in the UK healthcare is developing in two directions - the construction and reconstruction of fixed assets in the industry and the provision of medical services. In 1992, the government of Great Britain presented a private financial initiative as the most effective form of partnership in acquiring public services. The essence of this British form of PPP was to attract private investments to the construction of large public facilities in health care, when private business is building a public facility at its own expense.

The compensation of private investor"s expenses is carried out subsequently either at the expense of income from exploitation or through the payments from the budget. In many cases of private financial initiative, the investor is involved in the further operation of the facility up to hiring personnel. In Great Britain, the value of private financial initiative, which is the main form of PPP in healthcare, is more than 30 billion pounds sterling. According to the British Government, such projects provide 17% of the country"s budget savings.

In Germany, in the sphere of PPP, the sale of state health facilities to investors for a symbolic amount in exchange for the provision of a fixed amount of investments and the obligation to fulfill the state order is widely spread. This has led to the increase from 4% to 22% in the share of private health facilities for the last 10 years.

In Sweden agreements with private investors for

the management of public hospitals, the provision of emergency medical care, the provision of clinical laboratory services and other medical services are concluded. Since the introduction of PPP practice, the waiting time for diagnosis and treatment lias decreased by 30%, and the cost of a number of medical services lias dropped significantly: x-ray diagnostics by 50%, clinical laboratory services by 40%, and emergency services by 10% ."

In Australia, where about 50 hospitals have been transferred to private ownership, agreements with private investors to provide services for the design, construction, ownership and management of new institutions are extended. The main terms of the contract for a period of 15 years include the obligation to serve all citizens at fixed rates and to exercise control over the quality of medical care. As a result of the introduction of the institution of PPP, the cost of building new health facilities dropped by 20%, the number of patients served increased by 30%, the waiting time for treatment was reduced by 30% .

These examples reflect the general trend - medicine is becoming an attractive sphere of private capital application, which facilitates the tasks of the state and is beneficial for consumers of medical services.

When forming a national system of public-private partnership, one should take into account the experience of world leaders in implementing projects based on PPP. But it should be born in mind that each of the countries

in question has its own structure of public administration, as well as its own experience in the development of the public-private partnership system, therefore copying individual elements of the PPP system is unacceptable. When optimizing the domestic system of public-private partnership as a whole, and its individual elements in particular, it is necessary to take into account the specifics of the relations of partnership development at both levels, federal and regional.

In Russian economy, there are opportunities to conclude lifecycle contracts in the construction and reconstruction of health facilities, to attract private foreign and national companies to manage health facilities within the concession. Besides, there are investors who are ready to participate in projects with a yield of 8-9%. Abroad many health facilities are built and then run by big international companies. Thereby, the main funds are invested in these projects by private investors, the state acts as a guarantor of compliance with all agreements, including the repayment of loans or the profitability of facilities built and put into operation. This makes it possible to provide the population with medical assistance where there is not enough state funding. From an economic point of view, the benefit is beyond doubt: the state is building twice, or even more times, as expensive as the private sector. There is also a significant difference for the consumers of medical services: they can get services faster and with a higher quality. At the end of 2016, in the format of public-private partnership, more than 70 projects were implemented in public healthcare at various stages, and 61 projects were already under construction and operation.

Within the framework of PPP projects in healthcare, it is planned to attract investments amounting to 61 billion rubles, the total amount of private investments in PPP projects amounts to 57 billion rubles, which is about 10% of total investments in PPP projects in all sectors . At present, under the Russian Ministry of Health government agencies, there are 15 investment projects in different stages of preparation, including:

Establishment of a multidisciplinary center for outpatient care using the concession mechanism (in Moscow);

Construction of an advisory-diagnostic clinic and a center for nephrology and dialysis by concluding an investment contract (in Samara);

Organizing an office complex with the placement of educational and clinical units in it by concluding an investment contract (in Rostov-on-Don);

Reconstruction of emergency buildings by concluding an investment contract (in Perm);

Establishing a medical center with a training base using the concession mechanism in Perm.

Among the subjects in which the PPP mechanism is effectively used, it is possible to distinguish the Republic of Tatarstan. For example, AVA-Peter LLC concluded a concession agreement on the reconstruction of the family planning and reproduction center for a period of 10 years, which enabled the republic to acquire a modern medical

institution dealing with the problems of reproductive health preservation and rehabilitation.

With «Clinic of Modern Medicine HD» LLC, five 5 concession agreements have been concluded on the establishment and operation of outpatient hemodialysis centers in Kazan, Naberezhnye Chelny, Nizhnekamsk and Bugulma, which made it possible to ensure the availability of this type of assistance for the population of the republic. Besides, the ambulatory hemodialysis center in Kazan is recognized as the best social infrastructure project in Russia as a part of the National Infrastructure Award ROSINFRA.

The country"s medical facilities have received a lot of modern equipment recently, but only 20% of this equipment works in full force and effect. The reason is that there are not enough trained personnel, and this is why many centers do not have time to use even the funds allocated by the state for high-tech medical care.

In such a way a project appeared, that was an educational center of high medical technologies in Kazan, established in 2008. It was the first educational center of PPP in the world. Regional authorities provided the building, provided its overhaul and administrative support. The business had invested its experience, including the experience of project management, and had taken over operational costs. The budget of the center in 15 million dollars was calculated for five years. Here doctors, nurses, administrators of clinics are trained. Over 4,000 physicians from 73 cities have been trained for the Center"s work, for most of them training is free of charge.

Positive examples of the use of PPPs exist in other regions, too. In Samara Region, a corpus of the center for extracorporeal hemocorrection and clinical transfusiology is being built on concession terms. The volume of private investments at the end of the project should be at least 350 million rubles.

In Moscow, a concession was concluded with «Eu-ropean Medical Center» CJSC for the reconstruction, operation and organization of four medical centers: position-emission tomography; endovascular surgery; perinatal and rehabilitation support for a period of 49 years.

In Novosibirsk Region, under the conditions of concession, the maternity hospital and the dental clinic are being reconstructed. The hospital will provide high-tech specialized medical care for the treatment of infertility, and annually 48 residents of the region will be able to receive it free of charge. Free dental care will be used by up to 300 people a year.

The examples of PPP agreements based on regional legislation include the establishment of a nephrological center in Khabarovsk region (Komsomolsk-on-Amur) and the construction of a multidisciplinary medical center in Orel region. According to the information of the constituent entities of the Russian Federation, the implementation of 29 more projects was constrained due to the lack of legislation in the sphere of PPP.

In 2015 the Russian Ministry of Health prepared the first federal-level pilot project using the concession

mechanism in the health sector. That was the establi-ahment of competitive production operations on the basis of one of the property objects of Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after Ya.L. Tsivyan, whose products will be in demand in traumatology, orthopedics and neurosurgery .

In Volgograd region, the implementation of measures to develop public-private partnerships in the healthcare sector is carried out within the framework of the regional state program «Health Development of Volgograd Region till 2020», approved 30 April 2013 by the Government of Volgograd Region Decree № 216-p «On Approval of the Health Development Program of Volgograd Region till 2020» . In 2014, twenty-four private companies worked in the compulsory medical insurance system, and medical assistance in the amount of 42577.1 thousand rubles was provided by them. In 2015, twenty-two private companies worked in the compulsory medical insurance system, for 8 months they provided medical assistance in the amount of 12195.4 thousand rubles .

On the territory of Volgograd region there are private medical organizations that have officially switched to providing free medical care at the expense of the federal, regional, municipal budgets, as well as the budgets of the Federal Fund of MMI and territorial funds of the MMI. Nowadays in the Territorial Program of MMI in Volgograd region the largest private medical organizations providing medical assistance are "Multiple Medical Center Dialine" LLC, Scientific Production Association Volgograd Center for Disease Prevention «YugMed» LLC. These clinics have significantly more advantages over competitors that provide a similar range of services. Clients of the above-mentioned clinics can receive services under the MMI policy, which are included in the basic program of compulsory medical insurance.

Besides, the provision of medical care is fully covered by the MMI rate. Within the territorial program of MMI, citizens are provided with free primary health care, including preventive, emergency medical care, and specialized medical care.

Besides, the development of public-private partnership is also realized in the form of a concession. Among other factors, the mechanism of public-private partnership allowed opening a hemodialysis center. At the same time, the volume of non-state investments for the implementation of this project amounted to more than 350 million rubles.

In Pallasovsky municipal district, in June 2016, in the framework of the implementation of public-private partnership, the sanatorium «Elton» was transferred to the concession.

The investor, who has won the tender for concluding a concession agreement, will build a bedroom building for 270 beds, a sauna and swimming pool. The volume of investments in the project will be 850 million rubles. The facility will provide quality services accessible to the entire population.

The practice of using contract forms of quasi-public-private partnership in the form of concluding con-

tracts for performing auxiliary functions of a medical organization with private business (outsourcing) has become widespread.

In Volgograd region, two-thirds of vehicles available to health facilities are completely worn out. The basis of the fleet of ambulances in Volgograd region is made up of Gazel vehicles, which, working in difficult road conditions in Volgograd, fail for two years. It is not possible to buy new ambulances from the budget or from the Mandatory Medical Insurance Fund. The purchase of transport services from specialized companies allowed us to update the fleet in the framework of the concluded contracts.

New minibuses are oriented to medical and paramedical brigades of general profile and equipped with all necessary medical equipment (its cost is about 70% of the car cost). The climate control system creates comfortable conditions for transported doctors and patients in any season. The investor purchased 95 specialized minibuses, the total cost of the investment project is 1.5 billion rubles. Volgograd received new cars under the contract in the second quarter of 2016, and the government will pay for the service they provide next five years.

The outsourcing of food and cleaning services is actively developing in the medical institutions of the region. Regional clinical hospital No.1 became the pilot project. Outsourcing of the catering organization allowed the regional hospital to significantly save the money that was spent on providing the work of kitchen and laundry. At the same time, the quality of nutrition has significantly increased, which is positively assessed by patients. In 2016, 39 out of 68 round-the-clock hospitals in the region switched to outsourcing supply. .

The benefits of transferring non-core tasks to a medical institution consist in a significant reduction in both the burden on personnel and in more efficient management of the costs of procurement, support, maintenance and replacement the equipment of their own and software.

In the long run, the customer gets rid of a number of problems that are not solved in the current budgetary conditions. Hereby, at the current stage of transition to a new relationship scheme the most important task will be to build trustful and responsible relations with a contractor that provides outsourcing services.

Focusing on the provision of direct medical services, healthcare uses the outsourcing scheme in all non-core processes, for example: maintenance of medical equipment; conducting laboratory studies; removal of garbage and anatomical waste; the organization of an access regime; protection and maintenance of public order in the territory of hospitals; maintenance of technological equipment of the kitchen, lifts, water supply, sewerage, laundry; provision of ready meals, etc. At the same time, it is necessary to notify that in many cases traditional, template directions of activity in the field of public health have been chosen, in which the potential of PPP is poorly involved. For example, little

attention is paid to the problem of training personnel to work with new equipment in conditions of new standards and procedures, technical support for the operation of various medical equipment and information systems, etc.

The search for new forms and opportunities for interaction between government and business continues. Legal conditions are created for concluding a life cycle contract for works on the design and construction of health facilities, as well as investment contracts for the federal health infrastructure.

However, in Russia PPP is not developing at such a rapid pace as in foreign countries, this can be explained by subjective factors: a low level of legal and economic competence of government, lobbying certain groups, weakness of civil society institutions. But there are also objective reasons, such as the absence of a model for managing state property in Russia.

The state should, as it is done in other countries, clearly outline the boundaries of its responsibility to the society for its existing property through legislation and other legal norms and determine the range of objects not subject to privatization at the level of the federal law. Legal ambiguity in this matter promotes corruption and leads to the appearance of a private monopoly in the place of a state monopoly with all the negative consequences for the government and society.

Another deterrent to the development of PPP is the presence of risks in the implementation of projects. The division of risks between the state and the private investor should be included in the general conditions of the concession contract and form its economic basis. The distribution of risks should be carried out according to the principle of transferring them to those who can most effectively manage risks. The meaning of PPP is mainly to achieve synergies from partnership.

The existing potential of public-private partnership in the health sector is not fully utilized. One of the main reasons for this is the lack of a developed management system for the development of this institution both at the federal and regional levels. The strategy of the Russian regions and municipalities does not currently include practical experience of functioning projects on the basis of public-private partnership, i.e., the principles and mechanisms of interaction between government and business, program-target management, financing and management of public-private partnership projects.

Foreign experience, as well as that of other regions, should be formalized in the form of strategic documents, which should include a set of forms, methods, tools for managing partnership projects in the health sector. The development and implementation of such a mechanism will create objective prerequisites for minimizing risks and will facilitate the inflow of private investment resources into the industry.

It should be notified that business, entering partnership projects in public healthcare, is interested in long-term and stable cooperation, i.e. when "the rules of the game" are known and understood in advance guaranteeing the return of the invested financial resources and the necessary level

of profitability. The authorities need to improve the open dialogue with the business, namely:

To find mechanisms to stimulate and promote social responsibility;

To define the powers of the authorities that are responsible for preparation and implementation of joint projects at the regional and local levels at all stages ;

To form the basis of projects that can be implemented on the basis of PPP;

To monitor the effectiveness of joint projects;

To ensure the coverage of the positive experience of PPP in the media (this in turn may be of interest to investors);

To organize a systematic approach to training specialists in order to form a team for effective implementation of PPP projects.

Besides, due to the acute social orientation of this sector of the economy, the underdevelopment of market-based management mechanisms, a huge scale of the problems accumulated in the industry, and the lack of budgetary funds and own resources of economic entities, they need to actively support the partnership of government and business in industry.

The implementation of public-private partnership agreements, complicated by the length of the approval procedures, a long-term nature of such projects, a high level of risks and often their unforeseen nature, requires a certain professional level, project finance skills that most government employees do not possess.

In this regard, the task of organizing qualified support for PPP projects at all stages of their life cycle is urgent. At the same time, it is advisable to assign functions on information, consulting, organizational and methodological support of partnership projects to the Development Corporation, established at the level of the territorial entity of the Russian Federation acting as a non-profit organization .

The main goals of the Development Corporation are:

Organization of constant interaction with the largest PPP institutions;

Obtaining organizational and methodological support from the federal level PPP institutes;

Interaction with business entities, executive authorities in the process of information gathering, preparation and support of PPP projects;

Provision of organizational and methodological support to business entities in the process of implementing PPP projects;

Organization of financing of infrastructure projects, formation of investor groups, harmonization of their interests and creation of an enabling environment for collective investments;

Integration of federal, regional and municipal PPP tools in the process of implementing major investment projects.

Thus, the most important strategic direction of the development of the PPP institution in healthcare is the adaptation of successful foreign and domestic experience

of PPP to Russian reality, which requires the creation of favorable legal, organizational and institutional conditions for this. This requires:

Development of the regulatory and legal framework, adoption of a number of by-laws regulating partnerships between government and business;

Creating programs for the development of the institution of partnership, integrated tools for supporting the private investor, the conditions for attracting financial resources for the implementation of joint projects;

Development of practical documents, open project databases, which will allow replicating successful experience;

Creation of structures, development institutions, the main task of which is comprehensive support of partnership projects;

Increasing the role of civil society institutions in partnership projects, involving all stakeholders in their implementation.

Only in this case, public-private partnership will become an effective tool for modernizing healthcare.

The implementation of the complex of the above-mentioned measures will make it possible to improve the management of the healthcare sphere, eliminate "the investment hunger", solve the accumulated problems through the development of mechanisms for partnership between government and business. After that, the main goal of projects based on PPP will be achieved: improving the quality of life of the population, combining the efforts and resources of the parties, distributing their responsibility and risk best, while retaining control functions in partnership with the state.

Conclusion. Based on the analysis, the following conclusions can be drawn:

1. Effective implementation of PPP projects in the health sector is not possible without taking into account the external and internal environment factors presented in Figure 1.

An objective assessment of the impact of these factors is a prerequisite for developing an effective organizational and economic mechanism for managing the implementation of PPP projects in the health sector. The urgency of developing a system of strategic management is due to the high social importance of this sector of the economy.

2. The experience of applying international practices of public-private partnership in healthcare indicates the increase in efficiency, the cost of treatment and the increase in the volume of savings in public resources by the average of 10%. Adaptation of international experience requires taking into account the specifics of the development of partnerships at the federal and regional levels.

Currently in the healthcare of the Russian Federation, fixed assets amounting to 2.0-2.2 trillion rubles are used while the degree of funds depreciation is 40-45%. To solve the strategic tasks for modernization of the industry, investments amounting to about 1.0 trillion rubles are needed. This problem can be solved by using the PPP mechanism. But the existing legal and regulatory framework significantly reduces the opportunities for using tools to support the private sector in the implementation of partnership projects. Thus, according Russian Budget Code, local authorities cannot provide municipal guarantees for a period exceeding 10 years, while, for example, concession agreements are concluded for 1520 years. The practice of applying other financial support instruments (subsidizing interest rates on borrowed loans, investment tax credits, tax benefits) has not been widespread and does not stimulate the flow of private investment.

The strategic directions for improving the organizational and economic mechanism of PPPs offered in the article will allow creating favorable legal and institutional conditions for effective management of the PPP projects implementation, contribute to the modernization of the health infrastructure and to improve the accessibility and quality of medical services in the long run.

Библиографический список

1. Постановление Правительства Российской Федерации от 15.04.2014 № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения». СПС «Консультант Плюс». (дата обращения: 07.06.2017)

2. Косинова Н.Н. Институциональные аспекты государственно-частного партнерства в реализации стратегии регионов // Актуальные проблемы и достижения региональных экономических систем: сборник научных работ II Международной научно-практической конференции (г. Ставрополь, 20-21 апреля 2016 г.) / Ставрополь: Секвойя. С. 64-71.

3. Батенева Т. ЧАСТНЫЕ ИНВЕСТИЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИЕ УЛУЧШАТ ЕГО КАЧЕСТВО И ДОСТУПНОСТЬ // Российская Бизнес-газета: государственно-частное партнерство. 2012. №2. URL: https://rg.ru/2012/01/17/sled.html (дата обращения: 07.06.2017)

4. Краевой С.А. Перспективы развития государственно-частного партнерства в здравоохранении. Портал информационной поддержки медицинских руководителей. URL: https://www.zdrav.ru (дата обращения: 07.06.2017)

5. Федеральный закон от 13.07.2015 № 224-ФЗ (ред. от 29.12.2015 «О государственно-частном партнерстве муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации». СПС «Консультант Плюс». (дата обращения: 08.06.2017)

6. Федеральный закон от 21 июля 2005 г. № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях». Справочно-право-

вая система «Гарант»: НПП «Гарант-Сервис». URL: http://base.garant.ru/12141176/ (дата обращения: 08.06.2017)

7. Беленко Е.И. Садовникова Ю.Ю. ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОЕ ПАРТНЕРСТВО КАК ИНСТРУМЕНТ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ РЕГИОНА // Экономика и социум. 2016. №№12(31). URL: http://iupr.ru/domains_data/files/zurnal_31/Belenko%20E.I.(socialno-ekonomicheskie%20 aspekty).pdf (дата обращения: 09.06.2017)

8. Реализация проекта ГЧП в здравоохранении Томской области - ОАО «Евроклиника». URL: http://medevent. info/upload/iblock/0db/0db04faabad05389d6b6819d528053c4.pdf (дата обращения: 08.06.2017)

9. Постановление Правительства Волгоградской области от 30.04.2013 № 216-п «Об утверждении Программы развития здравоохранения Волгоградской области до 2020 года». СПС «Консультант Плюс». (дата обращения: 08.06.2017)

10. Информация Министерства здравоохранения РФ о результатах реализации программных и концептуальных документов, утвержденных органами государственной власти субъектов Российской Федерации по вопросам развития государственно-частного взаимодействия государственно-частного партнерства) в здравоохранении. URL: http s://static-1.rosminzdrav.ru (дата обращения: 09.06.2017)

11. В здравоохранении Волгоградской области внедряются механизмы ГЧП. URL: http://riac34.ru/news/62771/ (дата обращения: 09.06.2017)

12. Kosinova N.N., Tolstel M.S., Chekealkirn A.A. COMPREHENSIVE EVALUTION OF INVESTMENT POTENTION (THE CASE OF THE SOUTHERN FEDERAL DISTRICT) // Asian Social Science. 2014. Vol. 10. No. 23. P. 231-243. DOI: 10.5539/ass.v10n23p231

1. Postanovlenie pravitelstva rossijskoj federacii ot 15.04.2014 294 ob utverzhdenii gosudarstvennoj programmy rossijskoj federacii razvitie zdravoohraneniya . Konsultant Plyus . (access data: 07.06.2017) (In Russ.)

2. Kosinova N.N. Institucionalnye aspekty gosudarstvenno-chastnogo partnerstva v realizacii strategii regionov . Aktualnye problemy i dostizheniya regionalnyh ekonomicheskih sistem sbornik nauchnyh rabot II Mezhdunarodnoj nauch-no-prakticheskoj konferencii (Stavropol, April 20-21, 2016). Stavropol: Sequoia. P. 64-71. (In Russ.)

3. Bateneva T. CHASTNYE INVESTICII V ZDRAVOOHRANENIE ULUCHSHAT EGO KACHESTVO I DOS-TUPNOST . Rossijskaya Biznes-gazeta: gosudarstvenno-chastnoe partnerstvo . 2012. No. 2. URL: https://rg.ru/2012/01/17/sled.html (access data: 07.06.2017). (In Russ.)

4. Kraevoy S.A. Perspektivy razvitiya gosudarstvenno-chastnogo partnerstva v zdravoohranenii Portal infor-macionnoj podderzhki medicinskih rukovoditelej . URL: https://www.zdrav.ru (access data: 07.06.2017). (In Russ.)

5. Federalnyj zakon ot 13 07 2015 224-FZ red ot 29 12 2015 «O gosudarstvenno-chastnom partnerstve municipal-no-chastnom partnerstve v Rossijskoj Federacii i vnesenii izmenenij v otdelnye zakonodatelnye akty Rossijskoj Federacii» . Konsultant Plyus . (access data: 08.06.2017). (In Russ.)

6. Federalnyj zakon ot 21 iyulya 2005 g 115-FZ «O koncessionnyh soglasheniyah» . Spravochno-pravovaya sistema Garant NPP Garant-Servis . URL: http://base.garant.ru/12141176/ (In Russ.)

7. Belenko E.I., Sadovnikova Y.Y. GOSUDARSTVENNO-CHASTNOE PARTNERSTVO KAK INSTRUMENT SOVERSHENSTVOVANIYA UPRAVLENIYA ZDRAVOOHRANENIEM REGIONA . Ekonomika i socium . 2016. 12 (31). URL: http://iupr.ru/domains_data/files/zurnal_31/Belenko%20 E.I.(socialno-ekonomicheskie%20aspekty).pdf (access data: 09.06.2017). (In Russ.)

8. Realizaciya proekta GCHP v zdravoohranenii Tomskoj oblasti - OAO «Evroklinika». . URL: http://medevent.info/upload/ iblock/0db/0db04faabad05389d6b6819d528053c4.pdf (access data: 08.06.2017). (In Russ.)

9. Postanovlenie pravitelstva volgogradskoj oblasti ot 30.04.2013 N 216-p «Ob utverzhdenii programmy razvitiya zdravoohraneniya volgogradskoj oblasti do 2020 goda» . Konsultant Plyus . (access data: 08.06.2017). (In Russ.)

10. Informaciya Ministerstva zdravoohraneniya RF o rezultatah realizacii programmnyh i konceptualnyh dokumen-tov utverzhdennyh organami gosudarstvennoj vlasti subektov Rossijskoj Federacii po voprosam razvitiya gosu-darstvenno-chastnogo vzaimodejstviya gosudarstvenno-chastnogo partnerstva v zdravoohranenii . URL: http://static-1.rosminzdrav.ru. (access data: 09.06.2017). (In Russ.)

11. V zdravoohranenii Volgogradskoj oblasti vnedryayutsya mekhanizmy GCHP . URL: http://riac34.ru/news/62771/ (access data: 09.06.2017). (In Russ.)

12. Kosinova N.N., Tolstel M.S., Chekealkim A.A. COMPREHENSIVE EVALUTION OF INVESTMENT POTENTION (THE CASE OF THE SOUTHERN FEDERAL DISTRICT). Asian Social Science. 2014. Vol. 10. No.23. P. 231-243. DOI: 10.5539/ass.v10n23p231

Аджиенко Всеволод Леонидович - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой экономики и организации здравоохранения и медицины, директор Пятигорского медико-фармацевтического института - филиала ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России. Область научных интересов: экономика здравоохранения, фармакоэкономика, социология медицины, менеджмент в здравоохранении.

Косинова Наталья Николаевна - доктор экономических наук, профессор кафедры экономики и менеджмента ФГБОУ ВО «Волгоградского государственного медицинского университета» Минздрава России. Область научных интересов: экономика здравоохранения, стратегический менеджмент в здравоохранении, финансирование здравоохранения с использованием механизмов партнерства государства и бизнеса. ORCID 0000-0003-4298-6018. E-mail: [email protected]

Поступила в редакцию: 13.07.17 Принята к печати: 15.08.17

Conflict of interest

The authors declare no conflict of interest.

Adzhienko Vsevolod Leonidovich - Doctor of Sciences (Medicine), Head of the Chair of Economy and Organization of Health and Medicine, Director of Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical Institute -branch of Volgograd State Medical University. Research interests: health economics, pharmacoeconomics, medical sociology, medicine management.

Kosinova Natal"ya Nikolaevna - Doctor of Sciences (Economy), Professor of the Chair of Economy and Management of Volgograd State Medical University. Research interests: health economics, strategic management, health financing using state and business partnership mechanisms. ORCID 0000-0003-4298-6018. E-mail: [email protected]